沪构建网络医保监控系统保护市民“救命钱”

来源：沃保网编辑整理 2012-04-16 09:57:39

导读：医保基金是名副其实的“救命钱”，可有人却从中牟利，他们非法套购医保卡、贩卖医保药品。近年来，针对各类医保违规违法案件呈现上升的态势，上海探索构建了一套“立体监控网络”部门间横向联合，上海市区间纵向联动，初步形成了打击骗保贩药违法的新模式。一天挂号4次，“慧眼”即刻追踪在这一新模式里，现代化的信息系统为医保“救命钱&

　　医保基金是名副其实的“救命钱”，可有人却从中牟利，他们非法套购医保卡、贩卖医保药品。近年来，针对各类医保违规违法案件呈现上升的态势，上海探索构建了一套“立体监控网络”部门间横向联合，上海市区间纵向联动，初步形成了打击骗保贩药违法的新模式。

　　一天挂号4次，“慧眼”即刻追踪

　　在这一新模式里，现代化的信息系统为医保“救命钱”安上了一双实时监控的“慧眼”。

　　上海市医保监督所所长陈兴明介绍说，2008年底，上海市医保监督部门启动门急诊异常就医行为网上实时监控“慧眼”系统，实现了利用定点医疗机构实时交易和结算信息平台，建立网上预警机制，把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。

　　在这套“慧眼”系统中，监管人员输入了以往发生过的各类医保违规行为的发生规律，设置了13个动态医保监控指标，包括每日门诊就诊次数、每日就诊涉及医院数等。通过计算机分析系统实时筛查，能很快发现违规线索；与此同时，166种参保人员常配、药贩大量收购的药品信息也被纳入《常见违规药品用法用量库》里，并根据实际使用情况及时更新。一旦持同一张医保卡一天之内挂4次号，或一次配药量出现异常，系统便会自动报警，监控系统“接报”后，当即锁定。

　　有数据显示，自2008年12月实时监控系统启用以来，上海市医保监督部门已对近800个重点目标进行了实时监控，发现出借、冒用等违规使用医保卡约600例，占网上锁定目标的75%，保持较高准确性；抓获犯罪嫌疑人19人，已有13人被追究刑事责任。

　　与此同时，上海市医保监督检查部门还充分利用信息技术对各类医保违规违法行为开展监督审核。2009年至2011年三年间，上海市医保监督检查部门在对个人门诊和药店购药监督审核中，网上审核138万人次，面审1.49万次，退款7168人次，退款金额545.06万元，罚款345人次，罚款金额76.92万元。移交司法机关案件17起，涉及人员45人。

　　此外，各医保定点医院也已建立异常情况报告制度，对持多张医保卡看病和异常配药等及早报告。

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