理赔条款描述不明惹争议 法庭判利益归投保人

 　　市民高林投保长期重大疾病保险不到两年，即被查出良性脑肿瘤。此后其向保险公司提出理赔请求，却被保险公司以其肿瘤不符合保险条款约定的两个条件为由拒绝，双方为此成讼。近日，和平区人民法院开庭审理此案，法庭认为，对合同条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。据此，一审判决保险公司给付原告保险金50万元，并退还其保险费12.68万元。

　　原告：市民高林被告：某保险公司原告：2005年4月17日，我与这家保险公司签订保险合同，投保长期重大疾病险。当月10日，他们对我进行了体检，体检结果综合健康评定为“脂肪肝”，并未检查出其他疾病。我们在保险单中约定：保单生效日为2005年4月18日，保险期间为至被保险人99周岁，保险金额为50万元。当发生人身事故或者被确认患有合同中约定的重大疾病时，按照上述保险金额给付保险金。保险费为每年3.17万元，缴费期间12年。2006年12月11日，我被医院确诊为“右额骨内骨化纤维瘤”，属脑内非恶性肿瘤，在该院进行开颅手术治疗。此后，我还在一直交纳保险费，至2010年6月共交纳了6期。出院后，我数次要求按保险合同给付保险金，对方同意赔付后却一直未给付，我请求法庭判决保险公司给付保险金50万元；退还我在2007年4月至2011年4月已缴纳的保险费12.68万元。

　　被告：高林向我公司提出保险索赔申请后，公司立即展开保险理赔调查工作。经调查并对照双方签订的保险条款中对重大疾病之良性脑肿瘤的约定，我公司认为高林所患疾病不属于保险责任范围。根据该保险条款约定，“良性脑肿瘤”系指“危及生命的非恶性脑部肿瘤导致严重的和永久性的神经功能损害，持续至少连续6个月。”结合高林提交的病历，院方在其“病案首页”以及“出院志”中均明确记载患者系“治愈出院”。除此之外，高林没有提交其他证据证明此次患病导致其严重的或永久性的神经功能损害。因此，我公司不同意原告诉求。

　　法庭判决：原告举证的诊断证明书和住院病历中载明的内容，可以确定原告所患为脑内非恶性肿瘤。被告认为原告所患非恶性肿瘤还应具备“导致严重的和永久性神经功能损害，持续至少连续6个月”的条件，而原告认为其所患脑肿瘤并实施肿瘤切除术一定会破坏脑部神经，造成神经功能损害。双方对此存在不同的理解和释义。由于本案原、被告是采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，依照我国《保险法》的规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故应当作出有利于原告的解释。原告要求被告给付保险金的诉讼请求，应予支持。

　　另外，根据原、被告签订的保险合同中关于保险责任的开始和终止内容的约定，被保险人发生保险事故后，保险责任自动终止。因此原告要求被告退还合同终止后其多交纳的上述金额保险费的请求，符合合同约定和法律规定，予以支持。

　　法官提醒：

　　签订合同应诚信申请理赔需及时

　　“目前保险合同一般由保险公司提供，投保人作为相对弱势的一方应当注意四点。”和平区人民法院于筱江法官提醒投保人，“第一，签订保险合同前一定要看清各项条款，对于不清楚的地方要请保险公司逐条解释，这也是保险公司的义务。第二，投保人应做到诚信投保，这样出现问题时才能做出有利于投保人的解释。第三，保险事故发生后，投保人要第一时间向保险公司提出书面申请，如果只是先进行口头申请，就会像本案中的高先生一样，一直被保险公司拖延，直到四五年后才能得到理赔。第四，一定要保存好各类证据，如缴费的单据、医院的诊断证明等。”