社保服务托商业保险机构代办　参保居民获益

　　不久前召开的全国两会上，国务院总理温家宝在作政府工作报告时强调，今年要加快完善社会保障体系，加强社保服务能力建设，有条件的地方可对各类社保经办机构进行整合归并，有些服务可委托银行、商业保险机构代办。

　　近日据悉，早在2003年，佛山市三水区就开始了将新农合委托给商业保险公司进行管理运作的尝试，2005年又扩展到了禅城区。多年来，在这两个地方推进全民医保的过程中，由于政府、定点医疗机构、保险公司各司其职，相互监督制约，参保居民成为最大的受益者。

　　今年3月11日，家住广东省佛山市禅城区的低保户赵汝棉，因为髋关节疾病住进了区中心医院。以前老赵的髋关节经常犯病，但这一次又加重了，手术费花了6万多元。要是在2005年以前，他肯定早就为这笔费用坐立不安了，但现在看起来完全是一副安心养病的样子，脸上没有丝毫焦虑。

　　按照现行的禅城区居民基本医疗保险制度规定，当地居民只需每年缴费256元，政府财政每年负担354元，就可以享受一年累计报销最高限额16万元的医疗消费待遇。赵汝棉属于特殊困难群体，参保费用由政府财政全额负担。他介绍，没有参加医保之前，自己有一次同样犯了髋关节病，总共花费3万多元，结果村子里只给他补贴了1000多元。

　　在禅城区，像赵汝棉这样受惠于基本医疗保障的城乡居民还有很多。据了解，禅城区从2005年开始推广三水模式，实施新农合，2008年4月，三水区与禅城区又将新农合与城镇居民医保、“长康医疗保障”合并为“城乡居民基本医疗保障”，并将刚分配的大中专毕业生纳入保障范围，真正实现了城乡一体化全覆盖，去年两个区参保居民达到52万人。

　　据了解，所谓三水模式，就是社保部门通过购买服务，委托商业保险公司对医保基金进行运营管理的模式。2003年5月，佛山市三水区开始试点新农合，由区卫生局主办（后来移交给社保部门），太平洋寿险佛山中心支公司受托对医保基金进行管理运作，并协助政府部门对医保定点医疗机构和医生的医疗服务行为进行监督，杜绝虚高费用，确保基金的高效配置，从而使参保人获得优质的医疗服务。2005年1月，这种运作模式又扩展到了禅城区。

　　太平洋寿险佛山中心支公司副总经理韩强介绍说，在受托管理三水区和禅城区居民基本医保的过程中，保险公司不提供保险产品，不承担医保基金的运营风险，只单纯提供管理经办服务，政府则每年支付一定的管理费用。这种模式的特点是建立了“征、管、监、用”相分离的运行机制，即：收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离。

　　“囿于人员编制和体制问题，仅靠社保部门来满足广大参保人员的基本医疗需求，几乎是不可能的，所以政府必须通过购买服务的方式来突破限制。”禅城区社会保险基金管理局有关负责人透露，社保部门与商业保险公司的合作至少有三个好处：第一，实现了优势互补，社保部门专注于政策制定和监管，保险公司则充分发挥其管理和专业水平；第二，有利于保证居民基本医疗需求得到满足；第三，由于医院的行为得到监督，同时基金的使用效率提高了，可以更好地为参保人员服务。

　　“我们对保险公司和医院有严格监管，每年都有考核，有相应的奖惩制度。”该负责人介绍说。比如，在支付给保险公司的服务费中有绩效奖，如果工作不达标，绩效奖就会被扣除；对医院则实施费用的定额、总量控制，禅城区社保局和保险公司派医保专员监督，同时医院必须缴纳质量保证金并签订结算协议，如果医院有违规行为，就会在考核中被扣分，若年度考核不达标，质量保证金的一半将被扣除。

　　据太平洋寿险佛山中心支公司副总经理王敢介绍，目前该公司有一支40多人的医保服务团队，大多数具有医学背景，分布于三水区和禅城区的各个定点医疗机构，监控参保人员从入院、住院到事后回访的整个过程，每年还要定期组织医学类专家对定点医疗机构进行抽检，发现问题及时反馈给定点医疗机构进行整改。同时，太平洋寿险总公司还会为这两个区的社保部门提供医保精算服务，对每年的理赔数据进行分析，并给出是否需要调整保费或者待遇水平的建议。

　　“现在绝大部分定点医院都成立了医保管理办公室，保险公司的医保专员驻点服务，对医院具有一定的威慑力，基本杜绝了冒名顶替骗保、过度医疗消费等问题，使医院基本做到了合理用药、合理治疗、合理收费。”禅城区社保局有关负责人介绍说，该局还聘请医保义务监督员对定点医疗机构进行监管，同时聘请医学专家对参保住院病历进行鉴评，对治疗方案的选择进行评估，从而形成立体交叉式的医险管理监督体系。

　　据禅城区中心医院院长助理王强介绍，随着全民医保的不断推进，医院之间的竞争更加激烈，倒逼各家医院不断改进服务质量和水平，竞争趋于有序。同时，由于社保部门对医院进行定额、总量控制，费用的无限制增长也得到了有效遏制。

　　数据显示，受益于社保部门、保险公司和定点医疗机构的齐心协力，2003年到2011年，三水区居民基本医保累计赔付近3亿元，惠及城乡居民13万多人次；禅城区累计赔付近3.3亿元，惠及9万多人次。9年间，两区累计综合赔付率达到92%以上，医保基金基本实现了“收支平衡、略有结余”的原则。与此同时，2011年度，三水区的居民基本医保参保率达98%，禅城区的参保率也达到95%以上。

　　“作为自愿性的合作医疗，参保率能有这么高，很能说明现行政策的吸引力。”禅城区社保局有关负责人说。