团体人身意外伤害险中未指定受益人 险企如何理赔

　　案情简介

　　张某是某单位员工，2010年8月，该单位与某保险公司签订保险合同，为其员工投保团体人身意外伤害保险，保险期间为1年，每位员工的保险金额为6万元。该团体人身意外伤害保险条款第三条规定，被保险人在保险单有效期间内，因意外伤害事故以致死亡或残疾的，给付全部或部分保险金额。在投保资料中的受益人一栏空白。合同争议解决方式是提请南昌仲裁委员会仲裁。

　　2011年6月27日，张某在家洗澡时不慎摔倒，报急救中心后入院就诊，诊断为左小腿中下段及中上段骨折，6月28日转院治疗，7月1日抢救无效身亡，死亡直接原因为心源性猝死。为此，张某的妻子黄某以受益人名义向保险公司提出理赔申请。保险公司以猝死不属于保险责任为由拒赔，考虑到与某单位的长期业务合作关系，仅愿意支付1万元抚慰金。黄某认为，死亡证明书虽显示被保险人为心源性猝死，但是是由于意外摔倒引起意外死亡，理应属于意外事故，保险公司不理赔没有法律依据与事实根据。为此，黄某作为申请人向仲裁委提起仲裁，责令被申请人履行保险合同，支付6万元保险金。

　　争议焦点

　　团体人身意外伤害保险中没有指定受益人时，被保险人近亲属能否申请仲裁，仲裁委能否受理该案？保险公司应如何理赔？

　　评析

　　针对本案争议焦点问题，分项评析如下：

　　（一） 被保险人近亲属作为申请人身份是否适格？

　　这是团体人身意外险中经常出现的纠纷形式，即受益人一栏为空，被保险人身故后由谁作为申请人去理赔，本案即为非常典型的一种形式。《保险法》第六十二条规定：“被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。”依据该规定，保险金的请求权应由被保险人的继承人行使。法院在审理这类案件时一般也都认定未指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的法定继承人履行给付保险金义务。那么，在合同约定仲裁协议的情况下，谁可以作为索赔主体去申请呢？

　　笔者认为，可援引仲裁协议效力扩张理论，即在保险合同中，被保险人近亲属虽不是合同当事人，但由于其利益相关，可认定为身份适格，作为遗产继承人提起仲裁申请。仲裁协议主体效力扩张源于国外的立法与实践，尽管我国立法尚未引进仲裁协议效力扩张理论，但在实践中却充分借鉴了这种理论。

　　所谓仲裁第三人是指与仲裁案件处理结果有实体法上的牵连关系而主动介入或者被动加入到仲裁程序中的非原仲裁协议当事人。第三人主动申请加入一项仲裁，即为仲裁第三人的介入。在实践中，由于合同的订立和履行可能常常要涉及到第三人，甚至经常发生第三人介入合同履行过程的情形，这样合同责任主体的确定就更为复杂，这就需要在合同关系涉及第三人或有第三人介入的情况下，正确适用合同相对性规则以确定合同责任。合同相对性原则的例外发展，首先表现为利他契约，即为第三方受益合同的出现。作为利他合同的第三人介入是仲裁协议主体效力扩张典型的表现形式之一。

　　对保险合同而言，订立合同的当事人虽是投保人与保险人，但被保险人和受益人由于存在利益关系，其作为关系人可介入保险合同。因此在本案中，作为近亲属的黄某虽不是合同当事人，但仍可主张申请仲裁。

　　同时，根据该保险公司团体人身意外伤害保险条款第二十四条释义：“索赔申请人就本合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。”可得知，被保险人张某之妻黄某作为遗产继承人，当然有资格申请索赔。

　　（二）仲裁委能否受理该案？

　　根据《保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……”可知，由于被保险人生前未指定受益人，保险金便可作为遗产分配，黄某作为被保险人妻子，是法定继承人，去申请保险金理所应当。

　　虽然《仲裁法》第三条规定：“下列纠纷不能仲裁：（一）婚姻、收养、监护、扶养、继承纠纷；……”表面看来，作为法定继承人黄某申请仲裁要求保险公司给付保险金超出仲裁受理范围，其实不然。仲裁委员会只是在仲裁裁决中引用了继承法的规定，而并不是对继承纠纷进行仲裁，因此，认为仲裁委员会存在越权仲裁的理解是错误的，本案核心在于作为继承人与保险公司之间的合同纠纷，因此仲裁委是有权受理该案的。

　　（三）保险公司应如何理赔？

　　本案中被保险人张某死亡的直接原因为心源性猝死，那么关键问题就在于猝死是否属于保险公司理赔范围，即猝死是否属于保险合同约定的“意外伤害事故”。

　　保险公司人身保险合同条款约定，“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素同时具备才构成意外伤害。被保险人的死亡结果是否由意外伤害所致，除了将纯因疾病引起的以及自己主动追求的原因排除在外，还要求导致事故发生的致害物必须是突发的、非持续的和外来的。“猝死”是个医学概念，世界卫生组织对其下的定义为：猝死又称突然死亡，系临床综合症，是指平常看起来健康或病情已基本恢复或稳定者，在很短时间内突然发生意想不到的非创伤性死亡，可以看出，猝死是由于自身疾病发作导致的死亡，应当是自然死亡的一种，不属于意外伤害事故导致的死亡。

　　但也有观点认为，“猝死”仅属于死亡的一种临床表现形式，而非疾病。虽然发生猝死的根本原因为体内潜在的进行性疾病，但往往出现某些外部诱因与潜在疾病共同作用导致猝死结果发生的情形。结合本案，被保险人张某被医学认定为猝死，应认为其体内存在潜在性疾病是导致死亡的根本原因，同时因外来因素对其死亡的结果产生影响。

　　本案中，根据“谁主张，谁举证”原则，申请人黄某提供了医院出具的死亡医学证明书、死亡记录及入院记录等全部证明和资料，保险公司接到死者家属索赔申请后对事故原因产生较大争议，认为被保险人张某因自身潜在疾病导致死亡，并受到外因刺激，应当及时通知家属进行补证。但本案中，保险公司在查勘事故现场及被保险人后，既未向被保险人家属提出进行尸体检验以进一步明确死因的要求，也没有告知如不进行尸检认定被保险人身故存在外来致害因素的情况，保险公司将依据猝死拒赔的法律后果，而是直接依据被保险人的入院记录及死亡证明即作出被保险人死于自身疾病的认定，致使被保险人家属将尸体火化，丧失通过科学手段进行举证的可能性。因此在本案中，申请人对确定死因无法确认的事情不应承担责任，根据现有证据材料来看，被保险人应得到理赔。