买保险未问病史 投保人病了保险公司也得赔

    40岁的市民王先生不幸被医院查出患有脑梗死、糖尿病等重症疾病，此前他曾向保险公司投保终身寿险及终身重大疾病险。然而，当他和家人向保险公司提出理赔时，却遭到拒绝，理由是王先生在投保前故意隐瞒病情。

　　一怒之下，王先生与保险公司对簿公堂，打起了耗时半年之久的官司。昨天上午，从亭湖区人民法院传来消息称，经过盐城市中级人民法院审理，决定维持原判：判决被告保险公司给付原告王先生保险金4万元。

　　得了四种重病，保险公司拒绝理赔

　　这场保险合同纠纷发生于2008年9月25日。

　　当时，王先生作为投保人和被保险人在某保险股份有限公司江苏分公司(以下简称：保险公司)投保了一种终身寿险及终身重大疾病险，保险金额分别为12万元和4万元，保险期限为终身，年交保险费6000元。保险合同生效日为：2008年9月29日。保险合同签订后，王先生按约定缴纳了保费。

　　谁知，天有不测风云，人有旦夕祸福。在投保期间，王先生经市三院诊断患有：脑干梗塞后遗症(脑梗死)、2型糖尿病、高血压病3级、高脂血症，由于病情过重，不久王先生便瘫痪了。为了尽快筹集足够的资金，用于治病。2011年3月3日，经王先生本人申请，向保险公司提出理赔。出乎意料的是，保险公司却于同月11日作出了一个让他和全家人没有想到的决定。

　　“他们作出了三个决定：一、歉难给付保险金；二、解除保险合同；三、退还被保险人所交保费12000元。理由是我在投保前故意隐瞒病情。”王先生说，全家人在对此决定深表震惊、不予认可，遂于2011年6月30日诉至亭湖区人民法院，要求被告保险公司按照保险合同的约定，给付附加险保险金4万元。

　　结果在几次遭到拒赔后，双方闹到了法院。在该案审理期间，亭湖区人民法院进行了认真仔细的调查。经法院查明发现，市三院对原告王先生所诊断的“脑干梗塞后遗症(脑梗死)、2型糖尿病、高血压病3级、高脂血症”，属于保险条款约定的重大疾病范围。

与此同时，亭湖区人民法院还向保险公司经办该笔保险业务的业务员林某作了调查。据目前仍在该保险公司工作的林某证实：王先生原本并不想投保；王先生在投保时，林某也没有询问王先生是否身患疾病。面对该项证据，经双方当事人质证，双方对其真实性均无异议。

　　告知或询问病情，应是谁的义务？

　　法院审理认为：对于王先生作为投保人是否履行如实告知义务问题，《中华人民共和国保险法》中规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。

　　也就是说，法律对询问和告知的规定是有一定顺序的，保险人应先向投保人询问，投保人根据保险人询问的范围履行告知义务。而在该案中，在订立保险合同时，被告保险公司就被保险人的有关“询问事项”未提供证据证明其已向投保人履行询问义务，所以不能认定投保人不履行如实告知义务，被告保险公司对此应承担举证不能的责任。

　　那么，被保险人王先生所患疾病是否应认定为：保险事故以及被告保险公司于2011年3月11日所作出的“解除保险合同；退还原告所交保费12000元”的理赔决定符合保险法中的相关规定呢？

　　对此疑问，亭湖区人民法院相关人士表示，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险人对保险合同的解除权，是“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

　　同时，在该案中，原告王先生作为人身保险合同投保人和被保险人在被告处投保了终身寿险及终身重大疾病险，按约定向被告人交纳了保费，又属于保险条款约定的重要疾病范围，并且保险合同生效日为2008年9月29日，被告则于2011年3月11日作出拒赔决定，即自合同成立之日起至被告作出拒赔决定之日止，已经超过法律规定的二年期限。所以，依照法律规定，被保险人王先生所患疾病应认定为保险事故。

    而被告保险公司辩称，有权解除保险合同不符合法律规定，法院对此辩解理由不予采纳。另外，由于被告保险公司未能履行赔付义务，其行为已经构成违约，应承担相应的民事责任。综上所述，原告王先生要求被告保险公司按照保险合同的约定给付附加险保险金4万元，符合法律规定，其诉讼请求依法应予支持。

　　二审维持原判，保险公司赔4万

　　一审宣判后，被告保险公司不服，遂向盐城市中级人民法院提起上诉称，请求二审法院查明事实，依法作出公正裁决。

　　他们的理由是：一、原审法院查明事实不清，被上诉人王先生在投保前就患有冠心病、2型糖尿病、高血压病3级在市三院治疗，但其隐瞒病情，在投保单上均否认其有前述病情；二、一审法院认为上诉人未履行告知义务是错误的。投保单经被上诉人签字确认，而该投保单中列出了多条询问被上诉人是否曾患有冠心病等病的情况，被上诉人均填的“否”，这已能充公说明上诉人对被上诉人进行了询问；三、一审法院认为上诉人解除合同超过两年的时效，是适用法律错误。

　　可是，经过盐城市中级人民法院再次审理后，于近日作出了维持原判的判决。该院认为，首先，原审法院向保险公司的该笔业务经办人林某作调查时，林某明确陈述在王先生投保过程中，其没有询问王先生是否患病，林某的证言应作为本案保险公司没有履行询问义务的证据，在保险公司没有履行询问义务的情况下，不能认定王先生隐瞒其过往病史；其次，王先生在投保前患有高血压病3级等疾病，但他现在所患“脑干梗塞后遗症(脑梗死)”是否是由该疾病引起？并无充分证据证实。

　　因此，市中级人民法院审理认为，在现有证据不能认定王先生故意未履行如实告知义务的情况下，保险公司与王先生签订的保险合同，保险公司不得单方解除。保险公司在保险事故出现时，以王先生隐瞒过往病史为由，要求解除保险合同有违民事活动应遵循的诚实信用原则。故原审判决并无不当，上诉人保险公司的上诉理由均不能成立。