急性心肌梗塞 重大疾病险的理赔情况

    急性心肌梗塞已是严重危害人民群众生命健康的头号“杀手”，也是重大疾病保险理赔中的一类重要疾病。因此，人们在关注这一严重疾病预防诊治和医疗费用的同时，也非常关注它在重大疾病保险中的理赔情况。

　  由卫生部和科技部联合开展的第三次全国居民死亡原因调查显示，心脑血管疾病、恶性肿瘤和其他慢性退行性疾病已成为我国城乡居民最主要的死亡病因。根据《友邦中国2010年年度理赔数据的统计报告》，在我国内地与重大疾病相关的赔偿原因排名前两位的是恶性肿瘤和急性心肌梗塞。可见急性心肌梗塞已是严重危害人民群众生命健康的头号“杀手”，也是重大疾病保险理赔中的一类重要疾病。因此，人们在关注这一严重疾病预防诊治和医疗费用的同时，也非常关注它在重大疾病保险中的理赔情况。

　　目前，急性心肌梗塞是保监会规定的重大疾病险中必保的疾病之一。中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，对这一疾病的产生原因和理赔依据做了明确定义。

　　首先,其产生原因是由于冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，如果是其他的原因导致部分心肌坏死，即使有满足三项及以上的理赔依据，也不符合规范中急性心肌梗塞的定义，因而也就不符合保险合同中所约定的相关保险责任。

　　其次，其理赔依据须满足下列四项中至少三项条件：

　　第一项是典型临床表现，其症状主要有：（1）疼痛。是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但一般更剧烈，持续时间多超过30分钟或长达数小时，含用硝酸酯类药物多不能使之缓解。但也有少数患者无疼痛，一开始就表现为休克或急性心力衰竭。（2）全身症状。有发热、心动过速等症状，但体温一般在38℃左右，很少达到39℃。（3）心律失常。大多数在起病的一天内出现，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。（4）胃肠道症状。疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。（5）低血压和休克。在疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝甚至晕厥，则为休克表现。（6）心力衰竭。主要为急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。急性心肌梗塞的体征主要表现在心脏和血压等方面。由此可见，急性心肌梗塞的临床表现差异较大，发病时表现症状也不尽相同，甚至可能没有胸痛之类的临床表现，这在理赔审核中要加以注意。

　　第二项是新近的心电图改变提示急性心肌梗塞。其心电图存在特征性改变和动态性改变。但也存在一些因素会限制心电图对心肌梗塞的诊断，例如心肌损伤的范围、梗塞的时间和位置、电解质浓度的变化和对心脏有作用的药物等。另外，还要注意非ST段抬高型心肌梗塞在这两种改变中的相应表现。

　　第三项是心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。这几个指标要注意进行综合评价，肌钙蛋白出现较延迟，但特异性很高，如果6小时内测定为阴性则6小时后应再复查；肌酸激酶同工酶CK-MB虽没有肌钙蛋白敏感，但对早期(小于4小时)急性心肌梗塞的诊断有重要价值；而肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）的特异性及敏感性都不高。在理赔实践中，要注意上述心肌酶或肌钙蛋白的浓度变化与发病时程有关。

　　第四项是在发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。左心室功能降低的医学实验检查方法有超声心动图、血管造影、同位素心室造影和有创性血流动力学检查等。在超声心动图检查时正常的左心室射血分数应大于50％。由于存在90天后这一时间限制，在理赔实践中提供这一项检查资料的被保险人较少。

　　现在，急性心肌梗塞在保险合同条款中的定义与《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的一致，但其中的理赔依据只是最规范、最常见的条件，客户在医院的就诊资料中并不会按照上面的定义逐一列明，这就要求在理赔实践中必须根据实际情况进行综合评价，并考虑以下因素：

　　医学知识和临床实践的快速更新。中华医学会2010年颁布的《急性ST段抬高型心肌梗塞诊断和治疗指南》中，关于急性心肌梗塞的定义和诊断标准和上述规范中的定义已经不一致，这就会导致临床诊断和保险合同约定中的条件不一致。

　　治疗时机和治疗手段的不同。目前在发达的城市中，有些急性心肌梗塞的患者医学知识丰富，自我健康防范意识强，在疾病的初期就及时就诊医疗水平好的医院，通过及时地介入治疗后病情快速恢复，有些理赔依据中的项目也就没有检查或出现。

　　就医条件的限制。有些基层医院的检查设备和医疗水平有限，不能及时进行肌钙蛋白的检测或者出现误诊的情况，这也容易出现不能满足或不符合理赔依据中条件的情形。

　　少数不典型的病例。疾病的发生和发展是一个极为复杂的过程，每个人的身体条件不一样，生理机能也不一样，疾病的严重程度各有差异，医疗救治的情况也各不相同，这就可能存在少数不典型的病例。

　　作为保险公司的理赔工作，还要考虑出险人身份的真实性、投保时是否如实告知、保险合同是否有效、是否在等待期内出险等一般理赔因素。