车祸受伤使用非社保药 保险公司要不要理赔

　  段先生在保险公司为自己家的车办理了全险，去年他驾驶的车辆与别人发生了相撞，事故中段先生负全责，支付伤者的全部医药费。当他向保险公司提出索赔时，保险公司却表示因伤者住院期间使用了部分非社保用药，应当剔除3千块钱。这让段先生不能接受，保险公司只对社保药品理赔，那发生重大车祸后的“救命药”为何不能理赔呢？

　　段先生说，2009年6月，他花了4千多块钱为私家车办理了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险等险种。去年5月中旬，儿子在驾驶该辆车时与马某发生碰撞。

　　段先生：在乔家湖那个地方，摩托车和我的车相撞了。交警队认定我是全部责任。

　　马某因事故致多处外伤，在医院治疗了二十多天，共花费了医药费3万块钱。

　　段先生：出院以后，我们和对方伤者一块找到保险公司，拿的票据，来到之后保险公司就是这药那药不能报，所以对方就起诉了。

　　经法院调解，双方达成赔偿协议，马某的医药费由肇事方段先生先行赔付一部分，保险公司赔付一部分。段先生履行交通事故损害赔偿调解协议后，再向保险公司进行索赔。但当段先生向保险公司提出索赔时，保险公司表示有3千多块钱药费不能报，原因是伤者住院期间使用了部分非社保用药。

　　段先生：他就以甲类药、乙类药，营养药什么的不给报，那都是伤者用的，医生给用的，与咱又有什么关系，对吧。

　　保险公司认为剔除的那部分医药费不属于国家基本医疗保险标准中的药品范围，也就是俗称“丙类药”，自费药。交强险以及商业险保险条款都约定:医疗费应按国家基本医疗保险的标准来核定，这也是保险行业的惯例。

　　中华联合财产保险公司工作人员：咱这个条款上就有这个规定，包括交强险都有这个规定，按照国家医保，医保政策来审核。审核从药能看出来，哪是甲类药，哪是乙类药，哪是自费的，甲类药咱是全报的，百分之百报，乙类药咱报90%，自费是丙类，都是自费。咱举个最简单最简单的例子，咱要住院，咱花了8千块钱，国家给咱报个7千，咱自己不是还得掏1千呢。

　　对此，市保险行业协会表示，交强险以及商业险保险条款确实有这样的约定:保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。

　　徐州市保险行业协会工作人员：甲类药可以报，乙类药可以报多少。有的医院一般受伤，有的用好药，有的是不该用的药，他就用了。这样你可以和保险公司跟他谈，把情况给他谈。交强险条例就是这样的。

   律师认为，治疗疾病需用何种药物是由医生根据病情决定，并非患者所能绝对控制。以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允。

　　江苏茂通律师事务所律师 刘茂通：除非双方保险合同上有明确规定，或者说他使用这个药物是不合理的，超出了他应当使用的范围，双方可以委托鉴定，由有关的机构对他用药是否合理、是否必需的，进行鉴定，如果用的不合理超出必需的范围，那么保险公司可以拒赔，否则的话无论哪类药物只要是患者必需的，作为有关保险公司都应该进行赔偿。

　　律师表示，除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用，否则患者支出均应属合理。不过律师也建议保险公司可以事先就可以用哪些药，哪些药不可以报给投保人说清楚，或是在保险合同上标明，这样也就避免了一些不必要的纠纷。

   【免责声明】本文仅代表作者本人观点，与本网站无关。沃保网站对文中陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保证。请读者仅作参考，并请自行承担全部责任。