如何解开保险理赔魔咒 注意细节顺利理赔

    2007年3月，陈先生在朋友的推荐下，买了一份重大疾病保险。前不久，陈先生因脑瘤住院开刀治疗，一共支付医疗费4万多元。出院后，其妻子何女士带着医疗材料来保险公司要求赔付保险金。保险公司的理赔人员看了申请理赔材料后，对何女士解释，陈先生良性肿瘤的医疗诊断，并非保险合同中所载明的重大疾病，因此，保险公司没有赔付保险金的责任。

    陈先生说，当初业务员在向我介绍这款保险时说，这款保险是重大疾病保险，比如住院开刀的疾病都能得到赔偿。脑瘤开刀住院治疗花了4万多元，保险公司怎么能说不赔呢？

    高女士2003年经业务员推荐，买了一份保额为6万元的健康型保险产品。之前一直是正常缴费，2008年5月因搬迁到异地，没有及时把联系方式告诉业务员和保险公司，又因忙于生意，把缴保险费的事给忘了，导致保险合同失效。2010年2月，高女士办理了保险合同的复效手续。同年6月，高女士被诊断患有乳腺癌，出院后，她来保险公司要求理赔。保险公司理赔人员向她解释，虽然该疾病属于保险责任范围，但发生在保险合同复效后的180天之内，保险公司不负保险责任。

    高女士很困惑：“我的保险缴费都已经交了8期了，而且缴费中断后，我及时办理了复效手续。再说了，我的病也有可能发生在保险合同复效之前，只是没有诊断而已，你们怎么能说不赔呢？”

    投保容易理赔难，几乎成了不少投保人对保险公司的共同看法。按照相关的保险合同条款规定，上述两个案例都不属于保险责任范围，还不是人们所说的理赔难的问题。比如，保险合同中的重大疾病都有明确的界定，并不像有些业务员所介绍的住院就能赔。又如，高女士所患疾病虽然属于保险合同界定的重大疾病，但是根据合同条款规定，疾病发生在保险合同生效或复效后的180天的观察期内，同样不能得到理赔的。作为投保人，由于对保险条款不理解，所以会把保险公司不予理赔的原因，都理解为投保容易理赔难。

    记者了解到，撇开销售时的个别因素，重疾险的争议主要集中在购买时承保疾病与免责条款、合理索赔与理赔时效上。投保人购买了重疾险产品，索赔时才发觉很多索赔内容属于免责条款，切身利益未得到切实保障，由此产生的争议不断，给很多人造成重疾险“保死不保活”的印象。

    中意人寿保险专家表示，重疾险相对于其他健康险种，出险时往往关系到受益人的生命安危，且给付的理赔金对客户治疗至关重要，因此，很多保险公司出于人性化考量，理赔时作为优先级处理，希望能够“雪中送炭”。

    专家建议，面对市面上形形色色的重疾险，消费者无论是购买还是理赔，都应注意以下细节，以减少开支，顺利理赔。

    首先，重疾险不能替代所有健康险。该险种只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金。因此，需要配合其他类型的健康险产品，被保险人才能得到较为全面和完善的健康保险保障。
 
    其次，承保疾病并非越多越好。新版重疾险必须包含对6类“核心疾病”的保障，其余19种疾病，各公司可自行选择是否纳入保障范围。每种疾病的发病率都会影响费率的厘定，承保病种越多，价格越高。而有些疾病的发病率是很低的，投保涵盖此类稀有疾病的病种特别多的产品反而不划算。事实上，科隆再保险公司日前发布的《重大疾病调查2007》报告显示，尽管中国市场上的重疾险保单最多可以包括40种或更多种疾病，但是96.5%的理赔集中在10种疾病上，其中癌症理赔率占84.4%。

    再次，出险时及时与保险公司取得联系。确诊后尽快通过电话、书面、传真等形式，及时通知保险公司或保险代理人，提出给付保险金申请，并根据保险公司的指导，准备好理赔时必须的各种材料。同时，需要注意一点，重大疾病应由符合资质的医院进行确诊。若有特殊原因，需及时通知保险公司，并得到保险公司的同意，以保证赔付工作更快完成。

    最后，选择提供优质服务的保险公司及专业代理人。购买时，客户是否能真正详尽了解产品，理赔时效与结果是否尽如人意，很大程度上取决于公司和代理人的诚信及服务的专业程度。

    链接：投保重疾险两忌

    一忌：不如实告知病史

    不如实告知，已成为保险公司拒赔重疾险的一个重要原因。例如，一投保人曾患肾炎，但他在购买重疾险时，隐瞒了这一情况。后来理赔重大疾病肾功能衰竭时，因为曾患肾炎而未告知，最终未获赔付。

    在不少人看来，只要在投保前没得过合同规定的重大疾病，就不存在“告知”的必要。但其实，许多重大疾病与一些常见病有着密切关系，如慢性乙型肝炎在医学上已被认定与肝癌有关，如果投保人在投保时，没有告知保险公司这一病史，未来罹患肝癌肯定得不到理赔。
 
    因此，投保人在投保重疾险时，一定要把自己的病史尽量告知清楚，千万不要抱着侥幸心理，带病投保。有条件的不妨在投保前，找有医学常识的亲朋好友咨询一下。

    二忌：重“量”不重“质”

    投保人索赔的保险事故不符合合同约定的理赔范围和标准，是重疾险拒赔的另一大原因。

    出于“越全越稳妥”的心态，投保人比较倾向于投保覆盖疾病种类较多的产品。而为了迎合这一心理，目前市场上重疾险所防范的病种也在不断增加，从10种扩展到30种甚至40种。

    但是，事实上，买疾病覆盖种类最多的重疾险意义不大。据透露，重疾险95%以上的赔付都出现在癌症、良性脑肿瘤等10种左右的重大疾病中，其他很多疾病的发病概率很小，如“重症肌无力”的发病率约为十万分之一。

    同时，不同公司对同种疾病的界定也有差异。如对于瘫痪，有的公司定义为“肢体的失能至少持续达6个月以上”，而有的则定义为“肢体的机能永久完全丧失”。

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