理赔遇麻烦 保险公司拒赔医保外用药

   司机撞伤他人，先行垫付了伤者治疗费用。可到保险公司理赔时，保险公司却以合同中有免责条款，拒赔医保范围外的药费。近日，法院经判决保险公司支付伤者全部医药费。

　　一名货车司机撞伤他人后，先行垫付了伤者所有的治疗费用，可事后到保险公司理赔时，却遇到了麻烦：保险公司称合同中有免责条款，拒赔医保范围外的药费。于是，货车司机为此告到法院。近日，法院经审理认为，未经解释说明的免责条款无效，并判决保险公司支付伤者全部医药费。

　　出车祸后垫付伤者全部医药费

　　今年34岁的孙晓光(化名)家住江宁，早几年买了辆货车跑运输。去年6月23日凌晨，他在送货途中不小心撞翻了前面的一辆三轮车，车主吴以群(化名)从三轮车上摔下后当场昏迷。经交警部门认定，孙晓光车速过快且疏于观察应承担事故的全部责任。

　　因胸肋、腿部多处骨折，吴以群住院治疗了两个多月才康复回家。这期间，孙晓光支付了所有的医药费共计4.8万余元。因此前为货车购买了第三者责任险，孙晓光原以为吴以群在医院治疗期间的费用该由保险公司赔付，自己只是垫付而已。可当孙晓光拿着吴以群的各种医疗费用单据要求保险公司理赔时，却遇到了意想不到的麻烦。

　　找保险公司理赔遇麻烦

　　保险公司拿出了当初与孙晓光签订的保险合同，上面写着：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”保险公司向孙晓光解释，保险公司只赔偿医保范围内用药的费用，也就是2.6万元，剩余的2.2万元孙晓光要自己买单。

　　“吴以群如何治疗都是医院说了算，再说医生在治疗时怎么可能只用医保范围内的药物。”孙晓光觉得，既然自己投了保，保险公司就该赔偿医院治疗期间的所有费用。协商不成后，孙晓光将保险公司告到江宁法院。

　　未经解释说明的免责条款无效

　　庭审中，孙晓光表示，保险合同的条款都是格式条款，密密麻麻地有几十条，签合同时他根本没细看，就稀里糊涂地签字了。“保险公司也没有告诉我有"医保外用药不予理赔"这一条。”他认为，这个条款根本就是“霸王”条款。保险公司则认为，应严格按照合同的约定履行双方义务，孙晓光支付的医保外用药费用不应得到理赔。

　　江宁法院经审理认为，根据《保险法》的规定，保险合同中规定有关保险人责任免除的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明，该条款不产生效力。本案中，保险公司在订立合同时并未向孙晓光明确说明“医保外用药不予理赔”这一免责条款，孙晓光是在去保险公司理赔时才得知这一条款的。据此，这一条款应认定无效。经过仔细核查，法院最终判决保险公司赔付孙晓光4.2万元。

　　警惕保险公司玩“文字游戏”为己免责

　　由于专业知识的差距，投保人很难就保险条款与保险公司进行协商，实践中很多保险条款的设计不利于投保人或受害人，因保险公司未详细解释免责条款引发的案件屡见不鲜。法官提醒市民，在签合同时一定要小心免责条款，以免日后引发纠纷。

　　“从审理情况来看，虽然不少保险公司提供的格式合同中有"免责条款"这一栏，但还会有涉及免责的条款没有归在这一栏中。还有少数保险公司会将合同中的免责条款偷换概念，以"重要提示"的形式出现。”此案承办法官告诉记者，投保人对于格式合同往往不会深究，容易引起后续纠纷。保险公司正是以此玩文字游戏，降低理赔风险。

　　据介绍，江宁法院在判决孙晓光案后，向保险公司发出司法建议，建议保险公司将所有免责条款专门列成一栏，加粗字体、加重颜色、设置提醒阅读标志引起投保人的注意，并详细解释该部分免责条款的概念、内容、后果，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明白该部分免责条款的真实含义及法律后果。