女儿患尿毒症做换肾手术 保险公司拒赔遭投诉

　  女儿患尿毒症入医进行换肾手术，找保险公司理赔遭拒，保险公司称没有“表九”就不能得到赔付。据了解，王女士已将人保健康云南分公司告上法庭。

  　日前， 王女士致电投诉称：2008年1月，中国人民健康保险股份云南分公司(以下简称“人保健康云南分公司”)的销售人员到我家推销“医诊无忧A”的保险产品，他告诉我们这款保险产品能够在以后生病的时候给予一定的赔付，要求是在三年内没有住院记录就行了，我女儿在五年前因感冒住过院，我们将医院的出院证给该业务员，并再三询问是否可以购买该项保险。当时业务员表示，只要三年内没有住院就行了，其他的都没有问题，也不需要体检。购买时，业务员没有表示异议，只是在他的单子上进行打钩。

　　随后，我们购买了此项保险产品。在2008年1月21日，代号为5301000111的人保业务员为我们送来了家庭保险单，同时签了“中国人民健康保险股份有限公司医诊无忧日常看护个人护理保险(A款)”保险合同号为002609465000001和002609465000002保险合同书，一次性缴清了30000元的保费，以及守护专家住院定额个人医疗保险保险费379元，共计30379元，保险期限5年。

　　女儿患尿毒症入医进行换肾手术

　　在2009年2月，我女儿到医院进行检查，确诊为尿毒症，不得不进行肾移植手术。女儿住进昆明市第一人民医院后，但医院并没有合适的肾源。情急之下，我转到了昆明肾脏病医院，但该医院只接受省医保卡，我们的市医保卡并不给予报销。于是，我在2月5日通知了人保健康保险公司。

　　女儿在慢慢恢复时，我们到保险公司寻求保险赔付。该业务员却告诉我们，不能进行赔付，具体原因并不是很清楚，他让我们问保险公司理赔部的总监。理赔部总监只问我们有没有“表九”。若是没有，就不能得到赔付。我觉得很生气，我们在买保险的时候，他们并没有说以后赔付需要“表九”。我回家翻了当时的合同，上面任何一条都没有写明需要“表九”。

　　王女士现在十分生气的是当初买保险的时候，业务员告知她以后若是生病了的话，能够帮助他们减轻医疗负担，但现在女儿做手术了，保险公司为什么食言？既然这个保险是医保和社保的补充医疗，社保和医保都不进行赔付，为什么商业保险也不给予赔付呢？我女儿都已做完手术了，保险合同上需要的各种材料都已提交给保险公司了，为什么现在还需要保险合同上没有说明的省/市医保普通住院病员医疗费用结算单(表九)呢？

　　据了解，王女士已将人保健康云南分公司告上法庭，云南震序律师所张宏雷和张恒勋为代理律师，张宏雷和张恒勋律师已经向五华区法院提出诉讼请求，五华区法院也已经正式立案。

    人保健康：医保报销之后 我们才能赔付

　　记者致电人保健康云南分公司，该公司理赔部李明柯给出如下解释：被保险人王女士的确于2008年1月21日在我公司投保医诊无忧日常看护个人护理保险(A款)附加医诊无忧社保补充个人医疗保险(A款)。被保险人因病在昆明市肾脏病医院进行治疗。出院后，客户向我公司提出赔付申请，我公司在审核相关材料后发现被保险人住院的费用并没有用医保结算，而是完全自费。

　　在本险种中有关住院费用的赔付是在附加条款中的附加医诊无忧社保补充个人医疗保险(A款)，此险种从名称上就很清楚是社保补充个人医疗保险，理赔的前提条件是被保险人享有基本医疗保险期间对符合医保报销支付范围的合理且必须的费用属于个人负担部分在扣除年度免赔额400元后按80%进行赔付，即医保报销后，我们才可能进行赔付，而医保报销的凭据就是医院会出具一份省/市医保普通住院病员医疗费用结算单(表九)，因为被保险人所有费用是全部自费，费用没有用医保进行结算即没有医保结算清单表九，因此我们没有办法进行受理。

　　我们建议王女士建议到医保中心了解其所产生的住院费用是否可以重新用医保分割结算。若是医保中心不能进行重新结算的话，那么我们也没有办法。

　　律师：合同条定不明 视为未约定

　　这是一个典型的保险虚假宣传案例，客户在购买时，业务员并没有清楚告知客户是社保医保补充的具体内容。这一销售致使王女士在自费为女儿换肾后觉得，既然该保险是社保和医保的补充，那么作为补充的投保医诊无忧日常看护个人护理保险(A款)附加医诊无忧社保补充个人医疗保险(A款)就应该进行赔付。

　　现在保险公司拒赔的理由是医保报销后，保险公司才可能进行赔付，而医保报销的凭据就是医院会出具一份省/市医保普通住院病员医疗费用结算单(表九)，因为被保险人所有费用是全部自费，费用没有用医保进行结算即没有医保结算清单(表九)，因此没有办法进行受理。

　　这属于合同约定不明，合同上没有具体说明需要“表九”。虽然保险合同上“被保险人享有基本医疗保险期间对符合医保报销支付范围的合理且必需的费用属于个人负担部分在扣除年度免赔额400元后按80%进行赔付，但是并没有明确表示需要“表九”，是约定不明。

　　在法律上，这种约定不明视为未约定，合同上并未出现需要“表九”。社保和医保没有进行赔付，那么自费的部分肯定是需要保险公司进行赔付。合同上并没有明确表示“因为……所以不进行赔付”。否则，客户就是购买了无法兑现的“保单”。

　  条款解释

　　社保补充保险金

　　医诊无忧社保补充个人医疗保险(A款)第二条保险责任第一款2.1中的1)和2)有关社保补充保险金的合同条款描述为：

　　被保险人经医院诊断必须住院治疗，本公司按下列方式给付社保补充保险金：

　　1) 在被保险人享有基本医疗保险期间，对其发生的符合投保所在地基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司对基本医疗保险支付后、需要被保险人个人负担的部分，在扣去400元的年度免赔额(本款所述“年度免赔额”为每保单年度的免赔额，以下皆同)后，按80%的比例给付；

　　2) 在被保险人基本医疗保险中断期间，对其发生的符合投保所在地基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司在扣去400元的年度免赔额后，按20%的比例给付。