投保重疾险9年 保险公司以未提供病理报告拒赔

    对于重大疾病的确诊（理赔），病理检查报告并不是惟一的依据。建议保险公司在设计重疾保险条款时，一定要密切结合临床医学的进展，要符合医学科学诊断检查手段的表述要求，然后再结合保险公司理赔现状，客观合理地制定该保险产品条款。

　　家住武汉的周女士现年49岁，2000年投保某保险公司《重大疾病保险》，保险金额10万元。多年来，周女士的肝功能一直不达标，直到2009年8月 10日，周女士被医生建议入住肿瘤医院，原因是她被临床诊断为原发性肝癌并脑转移，入院即日就进行了肝癌光子刀治疗，9月10日第一次放疗疗程结束出院。周女士想起自己多年前那份保单，故申请重大疾病理赔事宜。

　　保险公司理赔医生在接到周女士重大疾病理赔申请后，以其未提供病理报告诊断书为由拒绝赔付。周女士收到《拒绝赔付通知书》后，无法接受保险公司的拒赔理由。她认为虽然自己住院期间没有进行肿瘤组织病理学检查，但她的主治医生已经采取光子刀针对抗癌治疗了，所患疾病临床上诊断为肝癌并脑转移，是符合保险公司重大疾病理赔标准的，保险公司不能拒绝赔付她的保险金。

　　但是对于周女士的观点，保险公司也不同意，他们认为被保险人所投保的合同中有明确要求，无论理赔与否都应严格按照保险条款进行判断和解释。基于双方的矛盾，保险公司的理赔医师与周女士的临床经治医生黄主任进行了沟通。黄主任表示，依据周女士肝脏CT检查及全身症状表现，临床上可以确诊患肝癌，并进行了肝癌光子刀治疗。之所以没有对周女士进行肿瘤组织病理学检查，是基于周女士的身体条件等情况考虑，医学上要求结合其身体素质的具体状况而定。周女士的情况属于无手术指征，如果强行体外为病人行肿瘤组织穿刺病理检查则会存在以下诸多风险，比如可能检测不到肿瘤组织；比如肿瘤组织穿刺后可能发生转移扩散；比如穿刺有生命危险等等。所以患者周女士通过肝脏CT检查可以确诊患肝癌，就应符合保险公司有关重大疾病相应理赔标准，无需硬性要求其做肿瘤组织病理学检查。最后，保险公司理赔医生采取了王主任医师的建议，正常赔付周女士重大疾病理赔金10万元。

　　可见，对于重大疾病的确诊（理赔），病理检查报告并不是惟一的依据。建议保险公司在设计重疾保险条款时，一定要密切结合临床医学的进展，要符合医学科学诊断检查手段的表述要求，然后再结合保险公司理赔现状，客观合理地制定该保险产品条款。