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　　【参保人违规 停止“刷卡”报销】

　　《办法》明确规定了参保人员就医、购药不得有的7种不诚信行为：

　　一、冒用他人医保凭证看病购药；二、将本人的医保凭证借给他人使用；三、隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；四、参保人员与执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；五、为获取不正当利益，违规向医保定点医疗机构和定点零售药店提供医保凭证；六、转卖通过医保资金报销的药品，牟取不正当利益，造成医保资金损失；七、其他造成医保资金损失的行为。

　　经查证属实，参保人员有上述7种限制性行为之一的，医保经办机构不但要依法追回不诚信参保人骗取的医保资金，还要停止其"刷卡"看病及报销资格，所有医疗费用，改为由本人或家属全额垫付，定期到医保经办机构说明情况后报销，同时将其列入不诚信黑名单。对情况特别严重的，还将进一步追究违规责任人的法律责任。

　　【医院违规 停止医保】

　　目前医院违规是医保管理中存在的另一个重要问题，《办法》规定了定点医疗机构及其工作人员不得有下列12种行为：

　　一、将未参加医保人员的医疗费用纳入医保基金支付；二、利用敛取参保人员医保凭证等非法手段，编造就诊记录，骗取医保资金；三、将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、编造病历；四、将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；五、伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；六、转借POS机(医保费用信息化结算终端)给非定点单位或个人使用；七、重复收费、分解收费；八、聘用非卫生技术人员行医，将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，以定点医疗机构名义开展诊疗活动；九、将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；十、以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告；十一、发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的；十二、其他造成医保资金损失的行为。定点医疗机构有上述规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止协议，中止期限为3到12个月，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当积极整改。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，直接取消其医保服务定点资格。

　　【药店越轨 取消定点】

　　纳入医保管理的定点零售药店及其工作人员不得有的13种行为：一、不按照外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；二、编造、变造外购处方，骗取医保资金；三、将非医保支付范围的药品或其他物品替换为医保支付范围的药品出售，骗取医保资金；四、将非参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；五、利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，套取医保资金；六、伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；七、编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金的；八、药品的实际金额与票据、申报金额不符；处方日期与票据日期不符且超过3天以上(特殊情况须有医师说明)；九、将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；十、将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；十一、以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告的；十二、发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的；十三、其他造成医保资金损失的行为。

　　定点零售药店有上述行为之一的，经市人力社保部门认定，市医保经办机构可以依据情节轻重，给予中止服务协议3到12个月的处理，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。对于情节严重的，可以直接解除医保服务协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重违规情节的，市人力社保部门将取消其医保定点资格。

　  【医师(药师)违禁 取消资格】

　　定点服务机构执业医师(药师)不得有的１０种行为：一、编造医疗文书或医学证明；二、不核实患者身份；三、不经患者或家属同意，使用非医保支付的药品、检查和治疗项目；四、将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内药品；五、将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付项目；六、以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券；七、开具虚假处方，编造医疗文书，虚报基本医疗、生育保险有关材料；八、不按病情使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；九、故意分解处方、超量开药、重复开药；十、其他造成医保资金损失的行为。

　　《办法》规定，定点服务机构执业医师(药师)违反规定情节严重的，医保经办机构可以随时中止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回违规骗取的医保资金，限期整改；情节特别严重的，将从医保服务医师(药师)名录中予以剔除，取消其为医保参保患者提供医疗服务资格。

　　建立诚信医保环境

　　——访市人力资源和社会保障局负责人

　　医疗保险事关群众切身利益，事关民计民生改善，事关社会和谐稳定，始终为广大群众和社会各界所关注。本市颁发的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，旨在建立诚信的医保环境，规范就医诊疗行为，促进医患关系和谐，确保医保制度健康运行。《办法》一出台，就受到了社会各界的广泛关注，为此，记者就大家关心的问题，走访了市人力资源和社会保障局负责人。

　　这位负责人介绍，按照人人享有基本医疗保障的要求，几年来本市不断深化医疗保险制度改革，在改革中完善制度，在改革中破解难题，在改革中惠及民生，本市在全国率先建立了满足城乡居民参保需求、筹资标准多档次、待遇与缴费相挂钩的城乡居民基本医疗保险制度，实现了基本医保制度全覆盖。

　　所有这些，都是以医疗保险基金作为保障支撑。为了保障医疗保险制度的健康发展和参保人正常的医疗保险权益，以及医疗保险基金的安全运转，由市人力社保局牵头，市卫生局、市财政局、市食品药品监管局和市发展改革委等部门共同起草了加强医疗保险就医诊疗监督管理的《办法》，经市政府审议通过并颁布实施。《办法》的出台，必将对推进本市医保诚信建设，规范就医诊疗行为，遏制违规欺诈现象，完善监督机制，起到有力的促进作用。

　　《办法》特别明确了建立诚信等级管理制度，即对医保定点医院、药店实行诚信等级管理；对医师(药师)实行名录管理制度；对违规参保人实行列入黑名单制度。过去，申请医保定点药店没有较详细的规定，机动性大，所以就容易出现管理漏洞，而《办法》则作出了详细的规定，同时，要求医保定点药店应当向所在区(县)人力社保部门提交必要的证明和相关材料，初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察，公示考察期为六个月。考察期满后，市人力社保部门组织由医保政策、经办、信息、参保患者代表组成的专家组进行验收，对验收合格的，建立费用结算关系，同时向社会公布。

　　建立诚信的医保环境，对于我们每个参保人员来说都十分必要和重要，如果没有一个诚信的医保环境，我们建立的医疗保险制度就会受到破坏，最终受损失的是参保人。所以，建立诚信的医保环境，要靠大家的共同努力，我们相信，在全社会的支持下，一个和谐诚信的医保环境有望出现在我们面前。
 

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