医保电子眼管好救命钱 实时监控难逃法眼

　　今年天津建成了全国首个医疗保险结算实时监控信息系统。该系统使本市医疗保险监管实现远程网上实时监控，为老百姓治病的“救命钱”安上“电子保护眼”，进一步保护了本市医疗保险基金安全。

　　医保实时监控系统是依靠本市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对本市参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟，实现第一时间发现违规骗保行为，第一时间锁定违规骗保证据。

　　1 刷卡看病 一年上千万人次

　　医疗保险基金管理部门的工作人员，常常爱打这样一个比喻：医保基金就是一处水源，医保管理就是一个水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。如果这个水龙头拧不紧，违规骗保的人就会把本该百姓喝的水偷吃了。医保是参保群众的“救命钱”，如果不严格管理，到时候危害的就是所有参保人的利益。

　　参加医疗保险的群众，也常常爱打一个比喻：医保基金就像民间的“打会”，大家把看病的钱凑一起，谁有病了，就用这钱给谁看病。如果这钱被骗没了，大家看病就麻烦了。

　　的确如此。目前天津市参加医疗保险的人高达950万，参保率超过95%，也就是说，在100个天津人中，就有95个人参加了医保。医疗保险几乎涉及每个人。就拿去年来说，在门诊刷卡看病的就达1200万人次。

　　所以，看好、管好大家的看病钱，就显得十分重要。本市建立医保制度以来，总体运行稳定，但还存在着不和谐现象，欺诈骗保、过度医疗消费等情况时有发生，一些参保人员利用医保的优惠政策和“社保卡”快捷的就医结算方式，不正常地频繁刷卡、倒药套现。一些医疗机构违反规定，编造病历、处方，挂床住院和虚假申报，套取医保基金，个别医师向参保人员提供过度医疗服务，造成了医保基金支出过快增长。据本市社保部门统计，2009年，医疗保险基金收入增长23.3%，支出增长47.1％，支出增幅高出收入增幅23.8个百分点。医疗保险基金支出呈现大幅度增长态势，特别是门诊特殊病费用支出呈现翻番式增长。这些，都严重损害了参保人正常的医疗保险权益，影响到医疗保险基金的安全运转。为此，本市严查医保欺诈行为，截至目前暂停了近200家医疗保险定点服务单位的结算关系、69名违规医师的服务资格和253名参保患者的刷卡结算，查出了数十起重大骗保案件，情节严重的已移交司法部门追究刑事责任。

　  2 顺藤摸瓜 挖出蛀虫

　　社保稽核人员在监控系统中发现，一名参保人员出现短期内连续拔除多颗牙齿的异常情况，稽核人员立即对其进行约谈，并出示相关证据，在确凿的证据面前，这位参保人员不得不承认是其爱人、母亲冒用其名进行牙科治疗。目前，这位违规人员已被停止门诊刷卡结算资格，退还全部违规资金，并接受进一步处理。

　　不久前，社保稽核人员在监控中还发现了几名可疑的糖尿病患者，经常到医院频繁刷卡、超量购药，而且购买的药品种类十分相似。稽核人员立即调取了这些人上年度至今的就医记录。通过记录发现其中有3人从去年年初至今，就开始频繁刷卡、超量购药。另外还有4人是今年年初刚办理糖尿病门诊特殊病登记，而且仅半年时间，每次购药超正常量好几倍。这几人仅一年多时间，就发生门特病费用高达36万多元。于是，社保中心报请公安机关介入调查，市公安局对该团伙立案侦查。

　　为保证万无一失，侦查人员兵分两路，一路人员在医院内秘密拍摄该团伙就诊购药情况进行取证；另一路人员分散在医院周围拍摄其购药后将药品倒卖的情况；社保稽核人员负责盯住医保实时监控系统，随时监测该团伙的购药信息，随时与现场人员联系，以便查找到该团伙。通过一连串地调查，发现该团伙是一家人，但主要是由孙某持本人和亲属的医保卡，购药并非法倒卖套现，牟取私利。

　　在铁证面前，孙某承认了违规购药、代其他4人办理虚假门特登记、倒卖药品的犯罪事实。经查，孙某涉及违规骗保金额24.5万多元，日前检察院以涉嫌诈骗罪正式批准逮捕，孙某将受到法律的审判。

　　3 实时监控 难逃法眼

　　像孙某这样骗保的，只是本市近来破获的多起骗保案件中的一件。据社保中心介绍，近年来个别人骗保行为十分猖獗，除个人骗保外，还发展到团伙骗保，本市通过实时监控系统，已经将100多有骗保行为的医保卡自动锁死。医保实时监控已经成为了医疗保险基金的“电子保护眼”。

　　医保实时监控系统是依靠本市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对本市参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用，这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为，特别是重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊特殊病骗取基金等多种违规骗保行为进行重点筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员配合公安机关依法查处。

　　医疗保险基金是广大参保人员的治病“救命钱”，只有确保基金安全，才能有条件为广大群众提供切实有力的保障。市社保中心表示，将继续加大稽核检查的力度，将稽核监督检查常态化，对医保违规行为形成高压态势、露头就打，查实一起处理一起，绝不姑息，确保社会保险基金的安全，维护广大职工群众的利益。也欢迎社会各界、职工群众参与监督并提供违规线索。社保中心希望各定点医疗机构、定点零售药店和参保人员要增强法律意识，守住道德底线，不要被非法利益诱惑，不要存在侥幸心理。医保基金是每个参保人员的“救命钱”，需要全社会共同关注。维护基金安全，就是维护自己的社保权益不受侵害。

　  4 瞅准《办法》 别踩红线

　　为了从根本上管好百姓的“救命钱”，本市近日出台了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》。

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