续保年度出险 短期健康险如何理赔

　　争议焦点

　　客户在上一保单年度出现的疾病症状没有及时通知保险公司，此是否影响到短期健康险合同的续保以及保险公司是否应承担续保年度保险责任的问题。

　　笔者观点

　　笔者在多年的理赔工作中，遇到此类理赔争议案例很多，为了弄清楚上案例保险公司是否赔、赔多少，则应首先弄明白一年期短期健康险及其续保的一些知识。所谓一年期保险是指保险期间为一年的保险险种，它与长期险种最大的不同在于每年都需要保险公司重新审核同意后才可以将保险合同继续延续。一年期的险种保险合同，保险公司对被保险人的健康风险仅承担一年的保险责任，一年的保险期间结束后就意味着保险人责任的终止，如若被保险人愿意继续履行该保险合同，则需要保险公司审核同意后方可。所谓续保，实为通过继续签定保险合同使保单继续有效的行为，性质上属于合同到期后继续签定合同，也可以理解为是一份新保险合同的成立，则被保险人依然要履行如实告知义务。《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人……”。目前保险公司在续保工作实务中，约定俗成将续保前询问事宜简化为被保险人在上一保单年度是否出险上。本案被保险人管某的身体健康状况在续保前发生了变化，也就是现不同于最初订立保险合同时的风险水平了，这时保险公司需要对其身体状况重新评估才能作出符合实际情况的核保决定，也才是双方的真实意思表达。所以本案被保险人管某应在发现右腹股沟肿物时及时告知保险公司。本案例笔者与被保险人管某多次沟通，其始终不接受保险公司的拒赔结论。此案件中保险公司承认在续保询问方面存在不足，最后，本案采取“协议给付”，给付被保险人管50%医疗费用以结案。

　　由上案推开去，对于短期健康险续保保险合同内容，保险公司现应加以改进完善，同时要求被保险人依然要履行如实告知义务，否则此类纠纷案件会逐年增多。由于短期健康险的续保争议是近几年来出现的较普遍的问题，国内并没有相关法律对此问题的法律关系进行明确，业界对该问题的讨论研究也较少，从而给续保工作埋下了风险隐患。笔者希望业界专家学者能对短期健康险续保这一内容加以重视，力争找到解决此类理赔纠纷的方法。

• 1
• 2