“天津模式”医责险获好评 促进多方共赢

　　医患纠纷在我国时有发生，天津市针对这一不容忽视的现象，建立独立运作的医疗纠纷第三方调解机制，引入商业化运作的医疗责任。这种新模式运行一年来，天津市医疗纠纷发生率降低62.4%，赔付率减少61.2%，调解成功率达到86%.

　　天津模式的医责险创新了医疗纠纷及其风险赔偿的社会分担机制，还通过保费与赔付率挂钩、向医疗机构提供赔案分析等方式，促进医疗机构服务质量提升。

　　政府引导商业运作

　　通过调研论证，2009年2月，天津市在医疗纠纷处置中引入医疗责任保险，组织二级以上公立医疗机构统一投保，并引导保险公司度身定制符合天津需要的医责险产品。

　　同时，天津市政府组建了天津市医疗纠纷人民调解委员会，作为“独立第三方”负责医疗纠纷调解工作，医调委吸纳医学、法学、保险等各学科专家435人，为医患双方提供无偿的专业调解服务。政府令明确规定，索赔金额在1万元以上的医疗纠纷必须经过医调委，保险公司以调解书为理赔依据，按照保险合同约定赔偿。

　　首批参与试点的35家医疗机构，在考量了保险公司承保能力和所提供的保险产品设计费率等情况后，经民主评议，确定太平洋产险和人保财险两家天津分公司组成天津市医疗责任保险共保体，承办医疗责任保险统保业务。太平洋产险天津分公司作为首席承保人，两家公司共保比例各为50%.

　　天津保监局局长郭左践认为，作为一种“准公共品”的医责险，在政府支持和引导下，才能使商业化运作的保险有效地起到社会服务与管理的作用。

　　赔付率下降满意度上升

　　截至今年1月，天津地区试点保险公司为35家医院提供了5800万元风险保障，共处理各类医疗纠纷案件372件，累计支付赔款628.20万元。

　　由于医责险有效发挥了保险经济补偿功能，维护了医患双方合法权益，使医疗秩序明显改善，参保医院的医疗纠纷发生率和赔付率分别下降了62.4%和61.2%.

　　太平洋产险天津分公司总经理续盈介绍说，虽然目前的综合赔付率为106.21%，综合费用率为16.06%，但新模式的试点遏制了以往保险市场上医疗责任险的大面积亏损，以医责险的3年追溯期为经营周期，有望实现“保本微利”的经营目标。

　　医调委主任欧阳澍介绍说，赔付率的下降不能简单误解为对患者赔付变少，事实上是赔付得更有效更合理了。独立的第三方调解，从机制上杜绝了以往赔款的多少取决于医患双方谁更强势的不合理局面。

　　数据显示，自2009年2月以来，医调委共接待医疗纠纷咨询1293件，其中，受理赔案244件，化解矛盾487件，答疑解惑460件，劝用其他方式解决的102件。

　　相互促进多方共赢

　　除了化解以往医责险无法规避的逆选择风险，大幅降低了保险公司的赔付率外，欧阳澍认为，新医责险模式为纠纷的妥善解决提供了可能。对于患方来说，医调委是与卫生系统和保险公司相互独立的、公正的、为百姓讲理、独立的第三方调解机构，调解后理赔快速、便捷，因此愿意到医调委进行调解。对于医院来说，新模式的推行让医疗机构可以专注于提高医疗服务质量。

　　据了解，天津地区将医疗事故、诊疗意外以及公众责任一并纳入保险责任范围，基本涵盖了医疗机构营业过程中的主要风险点，并将保险事故追溯期延长至3年并设置了1年的延长报告期，同时将以治疗为目的的整容、美容纳入保险责任范围，在一个保险产品内为医疗机构提供了最为宽泛的保险保障。

　　参与试点的保险公司将保费与上年医疗机构赔付率挂钩，促进医疗机构提升管理水平，并协助天津市卫生局开展医疗质量检查，建立手术分级制和完善手术部位确认制。保险公司还主动提供有典型意义的理赔案例63起，协助参保医院找出管理存在的问题和不足。