医保管理不赚钱 商业保险矛盾升级

   “鼓励有条件的地方逐步整合基本医疗保障经办管理资源，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”在2009年7月24日出台的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》中提出，由人力资源社会保障部、卫生部、保监会负责推动我国基本医保经办服务“管办分离”改革。

　　从新医改出台，到6月初保监会发布《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，并对保险公司经办基本医疗保障管理服务设置“准入门槛”，再到上述新医改实施方案，在政策面对商业保险公司参与基本医保经办服务均传出积极信号，这是否意味着保险公司能快速跟进，拓展这一新的业务空间？

　　1、新医改落实难在实践

　　“新医改落实难在实践。尽管理论上对商业保险机构参与基本医疗保障经办服务的优势很清楚，但真正进入这个领域却很难。”人保健康执行董事、副总裁谭启俭日前表示。

　　对此，他解释道：一是实践经验不足，政府在如何选择保险公司进入医保经办管理领域时没有依据；准入制度由谁制定、如何制定也没有现成的标准；二是保险公司服务能力也是关键，包括服务网点覆盖、网络建设、医疗服务管理队伍与客户服务队伍建设；三是目前基本医保中的城镇职工、部分城镇居民医疗保险、新农合、大病救助等分别由人力资源社会保障部、卫生部、民政部负责经办管理，这也包括大部分补充医疗保险，各政府部门各自成立了经办机构，如果对这么大的经办管理存量进行整合，即使是新医改提出的市级统筹目标，涉及各政府部门利益，也难以实现。

　　2、“洛阳模式”有突破但尚存盲点

　　保险公司参与医保经办管理服务首先在“新农合”上取得突破，截至2008年底，四年来保险业共参与14个省(市、自治区)的115个县(市、区)的新农合经办工作，参合人数3118.9万人，委托管理资金63.66亿元；之后，中国人寿等寿险公司又在26个市县开展城镇居民基本医疗保险经办工作。

　　在已实施全民医保的洛阳，颇具前瞻眼光的洛阳市政府借鉴新农合“新乡模式”，率先启动了保险机构参与基本医保经办管理的探索。

　　洛阳市政府通过委托管理的方式逐渐将新增新农合试点、城乡医疗救助保险及城镇居民基本医疗保险三大系统委托给中国人寿洛阳分公司统一经办管理。

　　如今，洛阳市基本医保支付结算基本实现了市级统筹，医院直补。在中国人寿这个经办载体平台上，无论是进城看病的参保农民，还是城镇居民，在洛阳市任何一家定点医院住院看病，出院时都可在结算窗口得到两项甚至三项医疗保险服务，患者可以实时报销，只掏需要自费部分，免除了跨区看病因三项医保归口管理部门不同而造成的报销不便，“看病贵”、“看病难”也由此得到极大缓解。

　　“洛阳模式”先行探索为今天新医改落实提供了难得的经验。不过，由于试点时间尚短，还存在实践盲点。实际上在洛阳，目前政府经办医保服务和保险公司经办两种模式在共同运行，包括新农合，中国人寿只是接手2007年后新增试点部分。未来两种模式是否会并轨，在并轨过程中，各政府部门利益如何平衡等诸多问题还有待今后的探索求解。

　　在经办业务中，洛阳国寿全部采用委托管理模式，与政府签订《委托管理协议》，收取委托管理费，不承担基金风险。那么管理费该如何给？给多少？涉及医保资金合理使用、政府部门利益、保险公司能否持续运营等方方面面，但目前保险公司在谈判中少有话语权。“洛阳政府给的经办费用偏低，但中国人寿(32.28,0.23,0.72%)总公司和河南分公司非常支持做政策性业务，给了公司一些优惠政策，费用基本持平。”洛阳分公司健康险负责人对记者说。

　　中国人寿洛阳分公司在拓展经办管理业务中，除了在网络建设进行投入外，仅医保经办服务管理队伍就发展到150多人。未来这支队伍的专业化管理，是通过成立专门的健康险公司，还是什么别的组织形式，也是保险公司亟待思考与创新的问题。

　　3、赢品牌不赚钱

　　“这三年参与政府委托医保经办服务的探索，单算经济账公司难有盈余，想从政府那里赚钱很难。”国寿洛阳公司总经理李郑华表示，但它的社会效益大，树立了公司品牌形象，这样可以延伸商业健康保险服务和进入补充医疗保险市场。

　　谭启俭也强调，其实保险机构参与基本医保经办服务，不是因为它赚钱，而是看上了补充医疗保险这块肥肉；目前商业保险在城镇职工的补充医疗保险市场也仅占20%~30%，大部分是政府机构在经办。随着新医改的落实，社保部门能否将这块市场让出来，通过保险公司统一整合经办管理平台？他认为比较难，但也是可以期待的。

　　4、新医改机遇失不再来

　　“保险机构参与医保经办管理服务，要不然就别进，进了就没有退路。”中国人寿河南公司老总此番话值得所有想拓展此业务的保险公司借鉴。前期网络建设、人员投入较大；最重要的是如果退出，系统转换会给百姓、政府带来诸多不便，而失去政府、百姓的信任，在目前竞争如此激烈的健康险市场，品牌损失的后果难以想象。

　　新医改要求推动整合基本医疗保障经办管理资源，特别是那些已经参与新农合试点的保险机构，如果不能在新的资源整合占据一席之地，可能将会永远失去这个市场。

　　而现实的情况也让保险机构更感到压力。在新医改各项政策逐一落实的过程中，城镇居民医保制度的建立、医保支付限额的提高、加大医疗救助力度等对健康险市场均是不小的冲击。因此，无论是从保险业服务经济发展、保障民生大局出发，还是从行业、企业自身发展，有条件的保险机构都应积极探索新的服务空间。

　　另一方面，无论是新医改扩大保障覆盖面，还是农村养老保险制度的建立，对保险机构参与经办管理服务又是恰逢其时，更应抓住机遇抢占先机。

　　“从保险公司探索新农合经办服务起，保监会始终非常冷静，一直强调是有条件进。”谭启俭表示。在近日推出的跟进新医改的文件中，更是对保险公司进入该领域设置了门槛。

　　不过，能否参与基本医保经办管理服务，保险公司说了不算，最终要地方政府拍板儿，所以保险公司能做的除了“加强协调，争取支持”以外，最需要做的还有提升自身专业化服务与管理水平。

    保险公司与政府要相应的配合才能创造出相应较好的成绩，在金融危机的形式下各自做好准备。