大病医保升级险企先行先试报销比例最少50％

来源：沃保网编辑整理 2012-09-22 08:17:41

导读：【编者按】2011年，全国卫生总费用达24269亿元，卫生总费用占GDP比重预计达5.1%，从数据来看中国民众承担的医疗费用不低。那么，在接下来的医改能否减轻民众的负担？又该如何解读这次医改呢？大病保险补偿的实际支付比例不低于50%，这不是整个花费报销50%，而是在基本医疗保险已经报销的基础上，在超出部分，只要是合规的支出，可以再报销至少50%。8月30日，国家发改委联合卫生部、财政部、人力资源和

　　【编者按】2011年，全国卫生总费用达24269亿元，卫生总费用占GDP比重预计达5.1%，从数据来看中国民众承担的医疗费用不低。那么，在接下来的医改能否减轻民众的负担？又该如何解读这次医改呢？大病保险补偿的实际支付比例不低于50%，这不是整个花费报销50%，而是在基本医疗保险已经报销的基础上，在超出部分，只要是合规的支出，可以再报销至少50%。

　　8月30日，国家发改委联合卫生部、财政部、人力资源和社会保障部等六部委发布《关于开展城乡居民大病工作指导意见》，提出大病保险补偿的实际支付比例不低于50%。对此，人社部副部长胡晓义表示，不管是城居保还是新农合，在制度范围内的普遍住院报销标准都达到了70%左右，就是超过70%以上的部分再至少报50%合规的支出。这样就可以减轻遇到这种风险家庭的经济负担。“城乡居民大病保险”新政策再次成为广大百姓关注的焦点。

　　此次出台的《关于城乡居民大病医保的意见》，对老百姓来说是一个福音。据了解，尤其在城镇居民这一块，目前还是一个基本医疗，关于大病的统筹，还没有一个明确的文件规定。新政出台后，大病医疗补助的报销比例，将有可能进一步提高。

　　医保覆盖率高就诊人数增加

　　四川石油总医院何医生介绍：“其实在这一块的规定上，它规定大病报销比例不低于50%，这个对于医保和新农合，冲击不是很大，变动只是在一些病种上，和一些大病的具体报销额度，也就是什么病该报多少。虽然没有明确的大病医保，因为得了重病，比如脑梗塞、癌症、尿毒症，在这个基础上还能报到52%到53%。新农合是关于我们拟定的几个大病，这几个大病报销比例不得低于70%，实际报销比例不得低于总额60%，目前成都市的个别定点医院都能达到这个水平，所以说它(新政)这个50%，并不是很高。”

　　值得一提的是，此次出台的大病医保新政，还有一个重要的创新是利用基本医保基金中的结余部分，政府通过向商业保险机构购买服务的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

　　何医生对说：“目前相关的商业保险的运作在管理上比较严谨，所以借助这一块的运作还要更规范一些。”

　　截至2011年，四川省城镇基本医疗保险参保人数达到2063.1万人，占应参保人数的90.25%。加上部分地区城乡统筹后纳入人社部门管理的726万新农合参保人员，全省医保经办机构直接管理的参保人员达到2800万人。四川省城镇职工医保、城镇居民医保参保率分别达到90%以上，基本上实现了人人享有医疗保障。虽然基本实现了医保全覆盖，但和全国各地城市一样，目前仅城镇在业职工和退休职工享受大病补充保险，其余的城乡居民参保人群都未附加大病补充保险，“封顶”的报销模式实则难以解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题。根据新规，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　不提高医保个人缴费比例

　　如果说不额外增加群众的个人缴费负担，那么如何保证在基本医疗保险已经报销的基础上还可以再报销至少50%？

　　胡晓义介绍，职工的医疗保险实行的是社会统筹和个人账户相结合的模式，个人缴费比例总体是2%左右。由于实行的是跟工资基数相联系的比例缴费方式，所以当工资增长时个人缴费也在增加。

　　据介绍，城镇居民参加的基本医疗保险筹资来源是两部分，一部分是政府补贴，一部分是个人缴费，采取定额缴费的方式，所以不是一种水涨船高的机制。胡晓义强调，形成合理稳定的筹资结构有助于医疗保险的可持续发展，但人社部门不会统一组织或者是设计提高个人缴费水平。

　　根据《意见》，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　险企先行先试

　　一方面是地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，另一方面则是通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　比如，作为最早参与大病保险和补充医疗保险的商业保险公司之一，在该《意见》颁布之前，平安养老就积极与政府合作，先行先试，从2000年开始积极参与城镇职工大病保险试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病保险项目，涉及四川、云南、广东、厦门、安徽、吉林、江苏、广西等十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

　　那么，一旦全国大部分城乡居民都被纳入了政府主导、商业运作的“大病保险”系统，我们在日常生活中原本非常看重的健康医疗险部分，投保策略是否需要有所变化呢？

　　答案是肯定的。由于社会层面的大病保险对罹患的重大疾病限制比商业重疾险条款来得宽松，同时，社会层面的大病保险的报销比例不低，在“高额费用”以上有50%甚至更高的报销程度，因此理应能够在一定程度上减轻老百姓看大病的经济负担。

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