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骗子?明明在理赔范围 但是打官司也拿不到赔偿金?

来源:沃保网编辑整理   2019-08-20 17:28:38
导读: 王岩因反复胸闷,经确诊为冠心病,医生给了两条治疗方案:冠状动脉支架手术(非开胸),冠状动脉搭桥手术(开胸)。从创伤较轻角度,王岩选择了支架手术,花费约10万。

王岩有一份年缴1.8万保费的重疾险,出院后向保险公司申请理赔,却遭拒绝,王岩向苏州人民法院诉讼后,一审、二审均败诉。

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冠状动脉搭桥术属于2007年保监会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的前25种重疾之一,该规范由中保协和中医师协会联合制定,定义和标准行业通用,如下图,因此,以冠心动脉搭桥术为由申请理赔,非但一家保险公司会拒赔,其他所有保险公司都会拒赔。

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除非诉讼理由改成针对条款本身,因为依据《健康保险管理办法》第二十一条规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理的医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”而从合同条款通俗理解来看,保险公司在保险条款中直接约定开胸实施的冠状动脉搭桥术才符合重大疾病保险的理赔范围,该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利。

“一个人得了什么病,是一个病理状态,而不是一种治疗方式。说好的100种疾病,怎么就成了具体的治疗方式了呢?”刘鑫的辩护律师祝友良也坚持认为,合同条款的文意本身就是不对的,不能够把手术方式作为一种疾病,涵盖在保险条款里面。

从消费者角度,我支持律师的观点,同时这份重疾定义使用规范是2007年制定的,距今有12年时间,而随着医疗技术的发展,许多疾病早已实现通过更新的医疗手段治愈,因此规范确实未保持必要和足够的与时俱进。

同时,作为一种弥补和与时俱进,许多公司推出了“轻症”、“中症”等责任,部分产品涵盖了上文中提到的冠状动脉支架手术等微创系列治疗方式,赔偿方式为额外赔付保额的20-45%。

因此,这是除了诉讼条款本身,通过选择合适产品而获得理赔的第二个方法。

以上是我总结的涵盖微创系列责任的产品,如有缺漏欢迎评论区补充,感谢。

时代在进步,医疗技术也在进步,作为消费者的我们,也需更新落后投保观念,选择对自己利益更大的保险产品,降低日后维权成本。

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健康险一般缴费年限大部分是20年缴费,病种也差不多,主要看保额是不是合适。
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