对话人保集团吴焰：探索大病保险顶层设计之路

【编者按】吴焰第十二届全国政协委员、中国人民保险集团股份有限公司董事长。对比中国人民保险集团股份有限公司董事长吴焰在2013年两会上关于推广“太仓经验”作为大病顶层设计决策依据的提案，其2014年提案进一步提出要推动大病保险的可持续开展，吴焰希望表明的观点是：加强创新实践的理论概括，为顶层设计提供决策依据，制定更加完善和有效的政策方针和实现路径。

实际上，吴焰在连续四年的政协提案中，一直就此观点不断总结、完善。今年，他再一次从太仓经验谈起。

“太仓经验”之辨

《当代金融家》：您在去年和今年关于推动大病保险顶层设计的提案中，均提到人保在江苏太仓配合地方政府构建的大病风险管理机制，也就是“太仓经验”。具体来说，“太仓经验”与基本医保的区别是什么？

吴焰：城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展、延伸和有益补充。

目前中国的城镇居民医保、新农合保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，民众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。

与此同时，基本医保基金存有不少结余，且累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决民众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

在引入中国人保参与医保体系建设之前，太仓市医保体系的实际执行存在如大病致贫返贫问题、医保水平的群体性差异较大、医保行政化管理服务已不适应当地经济社会发展的要求等现象。

从2011年开始，中国人保旗下的中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)配合当地政府在基本医保基础上进行“大病再保险+专业经办服务”的探索

从2011年开始，中国人保旗下的中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)配合当地政府在基本医保基础上进行“大病再保险+专业经办服务”的探索，在不增加参保人员负担、政府财政支出的前提下，利用基本医保基金结余建立起城乡统一的大病保险保障体系，对医保结算年度内超过1万元以上的大额住院自负医疗费用、医疗过程中发生的个人付费部分，在商业保险范围内进行再次补偿。按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，同时，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

《当代金融家》：“太仓经验”是如何解决因病致贫、因病返贫问题的？

吴焰：具体来说，“太仓经验”是在基本医保普惠水平提高的基础上向大病保障特惠的升级，比如，该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按年度累计可报费用，于结算年度完成后，一次性予以结报。个人自付1万～2万元的报销53%，10万元以内自付每增加1万元报销比例提高2.5个百分点，10万～15万元报销比例为75%，15万～20万元为78%，20万～50万元为81%，50万以上为82%。这种53%～82%的高比例补偿，被当地形象称为“再保险”。

总体上，“太仓经验”“大病费用越高、个人负担越重、报销比例越高”的机制让最需要经济救助的参保群众得到了充分的医疗保障，极大缓解了大病重病患者的压力。

《当代金融家》：与人保在广东探索实践的湛江经验相比，太仓经验的特点是什么？

吴焰：湛江经验更多注重的是“保基本”，重在提高职工和城乡居民的基本保障水平；太仓经验则更多注重“保重病”，通过互助共济的保险原理，防止病患家庭因病致贫、因病返贫现象的发生。

而与各级政府部门加强密切合作，则是人保参与国家医疗保障体系建设的一大特点。这种政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，不仅拓展了保险的职能，还通过对新医改进程的推动，助推了政府职能的转变。

1+1可以大于2

《当代金融家》：推进覆盖城乡的基本养老保险和大病医保，不是一个简单的投入问题，而是要变革原有的公共服务投入和管理方式。那么，通过“花钱买服务”——引进市场化手段，政府的施政效率和效能是否提高了？

吴焰：是的。事实上，通过中国人保与太仓市社保部门开展的合署办公，不仅打造了整合政府部门职能、借助社会资源的统一管理体系，实现了基本医保与大病保险经办服务一体化，提升了服务水平，还进一步实现了基本医保与大病医保经办服务的一体化，降低了行政成本，提升了医保服务水平。

同时，政府部门也实现了管、办分离，既完善了机制、提升了效率，又减轻了政府在机构铺设、人员编制等方面的压力。

《当代金融家》：在推动商业保险参与制度改革的过程中，您认为可以有效将基层创新经验推广开来的前提是什么？

吴焰：首先，要树立正确的评价标准，防止因政府相关职能部门的认识局限而忽视基层实践创新价值的问题。由于理念和认识上的差异，有些政府部门对借助社会力量参与公共服务还有不同的认识。其实，忽视引入社会资源参与社会管理的潜意识是“各守一块，怕别人动了自己的奶酪”，这种认识容易导致对基层改革创新试点经验的漠视和排斥，并戴着有色眼镜去评判“星星之火”。对基层改革创新的评价标准应该是民众是否认可和得到了实惠，是否能有更高的投入产出比，是否能兼顾公平与效率，是否具有可持续性等，而不能以某些职能部门的传统思维和理念来加以评判。

其次，要以提升财政资源配置效能和公共服务运行效率为导向，鼓励和推广基层的创新实践。目前，公共社会事业建设中面临的一个亟待解决的问题是，一些地方职能部门存在不同程度的自我膨胀，习惯性在“自己的一亩三分地内”各建一套体系，各招一班人马，认为把部门掌控的预算财力争取来、花出去就是为民众办了实事，缺乏成本意识，资金投入效能低，漏损严重，偏离了政府提供公共服务的价值导向。为此，要注重财政投入的成本/产出效能，建立相关绩效管理机制，按照成本核算模型科学规划财政支出项目，明确哪些项目可以通过基层的制度机制创新提升财政资源配置效能和公共服务运行效率，防止形成新一轮机构和人员膨胀。

在不增加参保人员负担、政府财政支出的前提下，利用基本医保基金结余建立起城乡统一的大病保险保障体系

再次，加快职能转变，树立科学开放的思维和理念，保护和引导基层推进改革创新的活力。如果囿于传统思维，按照政府有多少财力就做多少事的思想，社会事业发展将成为无源之水。政府作为提供基本公共服务的责任主体，不等同于由政府完全包办，其核心在保障供给，关键在形成机制。

实际上，政府通过委托或购买商业服务的方式提供公共服务的做法，在发达国家早已普遍运用。这种实践不但有利于提高公共服务供给能力，实现公共服务决策、运行、监督的分离，还有利于从源头上克服“设租寻租、暗箱操作”等现象，增强透明度，更有利于提升民众满意度，改善政府形象。

最后，进一步推动政府职能部门整合，为基层综合改革创造良好的政策环境。将打造有限政府融入到公共服务管理体制建设中，建立统一的政策平台和制度体系，避免政府部门职能重叠的现象，创造良好的宏观政策环境，从国家有关部门层面进一步强化职能整合，减少推动综合改革的制约和阻力，提升行政效率。

未来应探索建立风险分散与管理机制

《当代金融家》：“太仓经验”作为新医改实践的一个创举，不但具有局部突破的典型性，更具有体制层面的创新意义。但在人保已取得的经验中，您认为试点工作还存在哪些问题？

吴焰：城乡居民大病保险工作试点一年多来，试点地区城乡居民的医疗保障水平大幅提高。以“太仓经验”为例，太仓市城乡居民的医疗费用实际结报比平均提高了约12%。

但是，大病保险在试点过程中也存在一些问题，包括有的地方背离了“风险共担”的政策导向，影响到制度的可持续性；筹资标准过低，影响到财务的可持续性；统筹层次偏低，影响到基金的调剂与大病风险的可持续管控；诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的可持续利用等。如不加以妥善解决，不仅关系到党中央、国务院惠民政策的有效落地和持续实施，更直接影响到通过转变政府职能，创新公共服务的提供和管理方式，构建市场化的商业保险参与城乡居民大病保险医保体系管理和服务的成效，关系到政府职能与商业保险机制结合共同推进城乡大病医保工作的健康发展。

《当代金融家》：今年2月，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求今年全面推开城乡居民大病保险试点工作。从“太仓经验”出发，您对未来推进大病保险可持续开展还有哪些建议？

吴焰：推进大病保险可持续开展的意义在于，其真正将体现了深化改革、转变政府职能等政策导向意图的重大民生工程落实、办好。因此，我建议：

一要完善大病保险的双向调节机制。在制度设计、招标和运行各个环节，既要保障民众的合法权益不受侵害，又要坚持“收支平衡、保本微利的原则”，保障保险公司可持续经营空间，充分发挥政府与市场的合力。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态“双向”调节机制，实现风险共担，避免因政策性亏损由保险公司单方承担，造成工作扭曲和不可持续的状况。同时，探索建立大病保险风险调节基金，合理区分责任。

“太仓经验”“大病费用越高、个人负担越重、报销比例越高”的机制让最需要经济救助的参保群众得到了充分的医疗保障

二要科学确定统筹层次，有效提高医保基金的效能。以实现省级统筹为基本目标，已开展大病保险县区试点的省份逐步提升大病保险统筹层次，在尚未开展大病保险试点的省份充分利用后发优势，在制度设计时努力实现省级统筹。既有利于解决基本医疗保险碎片化问题，也有利于医保基金的横向调节，提高基金效能，还有利于大病风险的分散与管理。

三要合理提高大病保险的筹资标准。充分发挥保险公司的精算技术优势，按照市场化原则科学测算、确定大病保险费率水平，建立大病保险费率的动态调整机制，确保大病保险服务质量和可持续运行。

最后，注重引入市场机制参与医疗风险管理。制定全国统一的医保信息交互标准，鼓励具备大病保险经营资质的保险公司参与医保信息平台建设，建立阳光运行机制，逐步将基本医保数据向保险公司开放，加强保险公司对医疗行为等诊疗过程的全方位管理，有效避免过度医疗，提升医疗资源的配置与使用效率。

创建和谐医患关系是重点

《当代金融家》：说到新医改，不能不提的就是近年来医疗纠纷增多、医患关系日趋紧张。您认为这主要是什么原因造成的？

吴焰：这主要是因为随着国家新医改不断推进，医疗卫生体制改革步入深水区，相关配套制度却尚未成熟定型，各种利益关系和矛盾相互交织，才导致医疗纠纷增多、医患关系日趋紧张。目前，中国每年发生医疗纠纷逾百万起，很多纠纷难以有效解决，有些甚至演化成“医闹”的群体性事件以及针对无辜医务人员人身伤害的暴力事件，影响到社会的和谐稳定，成为社会关注的热点。

《当代金融家》：那么，您认为应该如何解决？

吴焰：党的十八届三中全会提出，改进社会治理方式“要坚持系统治理，发挥政府的主导作用，鼓励和支持社会各方面参与”。创建和谐医患关系，就是要充分发挥社会组织的作用，充分利用保险机制这一市场化的社会管理工具，通过建立医疗责任保险制度，构建医患矛盾调处的长效机制，创新解决医患纠纷、缓解医患矛盾的市场化手段。这对促进中国医疗卫生事业持续健康发展是具有重要意义的。

创建和谐医患关系对促进中国医疗卫生事业持续健康发展是具有重要意义

从这个角度，我认为应全面引入保险机制，建立全行业的医疗责任强制保险制度，构筑完善的医疗风险保障机制。其中，应特别关注以下问题的解决：

首先，应着眼于完善法治与规范管理的目标，逐步建立医疗责任强制保险制度。发挥政府在社会治理中的主导作用，将医疗责任强制保险纳入医生执业准入标准，加强对医疗机构和医生执业行为监管。同时，以公立医院统保为突破口，循序渐进推动医疗责任保险由自愿投保、行政推动到立法强制的过渡。

其次，应着眼于保障医患双方的公平权益，建立医疗过失赔偿的强制报告制度，增强医疗责任保险实施的可操作性。在此方面，可以借鉴发达国家医疗责任强制保险的发展经验，制定完善医疗事故的鉴定与赔偿标准。其在建立医疗过失赔偿强制报告制度的过程中，还应研究制定医疗责任事故鉴定与赔偿的标准，建立合理认定医疗事故、妥善解决医疗纠纷的规范化程序，为保险公司的赔付提供依据，确保医患双方的权益得到平等保护。

再次，应着眼于维护制度的可持续性，建立多元化的医疗责任强制保险筹资机制。政府每年对医疗机构财政拨款预算中，单列医疗机构投保责任保险的专项经费预算，形成政府、医院、医生共同分担筹资的模式。同时，加大各级财政对困难地区和一二级医院、社区医院、乡镇医院、乡村医生的支持力度，减轻基层医疗机构参保负担，优化医疗资源配置。