2019年淮安医疗保险最新规定：报销范围、比例

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

2019年淮安医疗保险门诊报销范围、比例

城乡居民基本医疗保险实行普通门诊基层首诊制度，参保人员在本人定点的基层医疗机构发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，报销50%，医保基金支付最高限额为810元。

2019年淮安医疗保险门诊特定项目报销范围、比例

门诊特定项目（病种）是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经参保地医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以列入职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金（含补充医疗保险基金）支付的疾病。

除上表外，其他诊断明确、治疗周期长、门诊费用较高但不在上述规定病种范围的特殊疾病，可按规定程序申报（原则上市直参保人在三级以上综合医院申报，县（区）参保人在二级以上综合医院申报），在年度评审时提交专家鉴定。经鉴定、审核确认后，政策范围内门诊医疗费用定额标准为3000元。对部分门诊费用很高的特殊疾病，可由各县（区）医保经办机构在每年年度评审结束后集中报市医保经办机构，由市医保经办机构组织相关专家论证或在充分征求临床专家意见后根据专家意见确定定额标准。

2019年淮安医疗保险住院报销范围、比例

年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别为400元、600元、1000元，同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。

恶性肿瘤病人放、化疗一年（自然年度）内其住院“起付标准”只支付一次，即一年中首次放、化疗治疗的起付标准按规定执行，从第二次起，不再负担起付标准。

各类精神病科列入门诊特定项目，一个自然年度内起付标准只支付一次，标准为300元。住院也按此执行，其他按原规定执行。

家庭病床原起付标准调整为300元，其二次及多次均为300元，其他按原规定执行。

鼓励传染病患者治疗，住院起付标准按原起付标准50%执行。

1、参保人员在政策范围内发生的住院医疗费用，个人自付比例为：

起付标准以上，20000元以下（含20000元）的部分，在职人员个人自付10%、退休人员个人自付5%；

20000元-60000元（含60000元）的部分，在职人员个人自付5%、退休人员个人自付2.5%；

60000元以上部分，统一按10%自付。

2、缴纳职工补充医疗保险的参保人员在住院和门诊特定项目（病种）中使用《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，在1万元以上部分由职工补充医疗保险按40%比例补偿，补充医疗保险基金最高补偿额度为4万元。超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品，或者使用基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用，以及已经纳入我省特药管理的药品费用不予补偿。

3、参保人在大病保险结算年度内超过起付标准的合规医疗费用在6万元以下（含6万）的部分按50%支付；6万至10万（含10万）的按70%支付；10万以上的部分按85%支付。2016年年7月1日至2017年6月30日，大病保险起付标准为15000元。

2019年淮安医疗保险特殊医用材料报销范围、比例

自2015年10月01日起对收费项目等级为甲类或者乙类的特殊医用材料报销比例做相应调整：

1、特殊医用材料单价≤200元，个人自付比例为0%，直接纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照医疗保险政策规定支付；

2、特殊医用材料单价＞200元且≤10000元，个人自付20%（按特殊医用材料费用总额，不分段计算，下同）后纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照医疗保险政策规定支付；

3、特殊医用材料单价＞10000元且≤50000元，个人自付30%后纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照医疗保险政策规定支付；

4、特殊医用材料单价＞50000元时，5万及5万元以下的费用自付30%后纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照医疗保险政策规定支付，5万元以上的费用自付比例为100%，医疗保险统筹基金不予支付；

5、取消心脏起搏器、人工晶体、瓣膜限价；

6、收费项目等级为丙类的医用材料，不管单价多少，自付比例均为100%。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可工作日咨询淮安市社保中心。

淮安市人力资源和社会保障局

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