2019年湖州医疗保险最新规定：报销范围、比例

2019年湖州医疗保险报销范围

参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险支付范围（按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定）的医疗费用。

哪些不属于城乡居民基本医疗保险报销范围

1、应当由工伤保险基金支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、法律法规规定的其他情形。

2019年湖州医疗保险报销比例

（一）门诊医疗统筹待遇

1、在市域内一级及以下定点医疗机构门诊报销55%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的报销30%；在市域内二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）门诊报销30%；在市域内三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）门诊报销20%；医保年度门诊统筹基金最高报销额为1200元。

2、参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，使用中药饮片、院内中药制　剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的，基金支付在原有报销比例的基础上上浮20%。

（二）住院统筹待遇

1、在市域内一级及以下定点医疗机构住院起付标准为300元，300元以上至最高支付限额部分报销85%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的，起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%。

2、在市域内二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）住院起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%。

3、在市域内三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）住院起付标准为1000元，1000元以上至最高支付限额部分报销60%。

4、在市域外定点医疗机构住院起付标准为1500元，1500元以上至最高支付限额部分报销55%。

5、在市域外非定点医疗机构（须为当地医保定点单位）住院医疗费用自理30%后，按市外定点医疗机构住院标准执行。

6、同一医保年度内，住院设一次起付标准；转上级医疗机构就医的，起付标准按转入医疗机构级别对应标准执行。

7、医保年度住院最高支付限额为上年度全市全体居民人均可支配收入的8倍（以出院日期为准累计计算）。

8、参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用（含妊娠并发症），未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助1000元，列入居民医保基金支付范围。

（三）重大疾病住院医疗待遇

将儿童先天性心脏病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂纳入重大疾病保障范围，其住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付在原有报销比例的基础上上浮10%。

（四）特殊病种门诊统筹待遇

将恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染、乙型肝炎抗病毒治疗纳入特殊病种管理，其在门诊发生的符合城乡居民基本医保规定支付范围的针对性治疗费用，按住院医疗待遇予以支付。

（五）城乡居民基本医疗保险的补偿范围

参保人员使用乙类药品和接受乙类医疗服务项目的，个人先自理20%；使用乙类医用材料的，个人先自理30%。如职工基本医疗保险政策对使用乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料个人自理比例超过上述规定比例的，按职工基本医疗保险政策执行。

住院床位费标准为每日最高30元。物价部门规定的普通病房床位费标准不到30元的，按实际标准支付。

在职职工

1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%;

2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%;

3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

注：无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

如果是住院的费用，一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。

而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：

注：如住的是三级医院。

1、从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;

2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;

3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%;

4、退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询湖州市社保中心。

湖州市人力资源和社会保障局

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