2019年潍坊医疗保险最新规定：报销范围、比例

2019年潍坊医疗保险报销范围

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

2019年潍坊医疗保险报销比例

城镇职工

在定点医院发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，首次起付标准分别为300元、400元、600元、900元；一个医疗年度内第二次住院，按照上述标准分别减少100元，从第三次住院开始，社区卫生服务机构和一级医疗机构不再设置起付标准，二级医疗机构起付标准为200元，三级医疗机构起付标准为300元。在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以上至2万元（含）以内的部分，职工基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为96%、92%、88%、84%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、94%、92%；2万元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含）以内的部分，对在职职工支付比例分别为96%、92%、90%、88%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、95%、94%。

参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，大额医疗保险基金支付90%。大额医疗保险基金年度最高支付限额为40万元。同时，我市建立职工重特大疾病保障制度。在一个医疗年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（不包含经批准转外就医、异地急诊非定点就医、个人原因异地住院的医疗费用中个人先自付部分），按规定经基本医疗保险、大额医疗保险等支付后，累计负担超出上年度我市在岗职工平均工资50%的部分，基本医疗保险统筹基金再报销70%，报销限额为50万元。

居民

（一）住院医疗待遇。

1、起付线：参保人员在一级及以下医疗机构、二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。二级、三级住院每次都有起付线。一级及以下住院逐次递减100元。

2、报销比例：选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级及以下定点医疗机构，一、二级医疗机构支付比例分别为85%、70%，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明，转诊后支付比例为55%，未经转诊到三级医疗机构住院的，按转诊比例（55%）的70%即38.5%执行；选择二档（高档）缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、65%。

3、异地就医：

（1）长期驻外或异地安置的按本地起付线、报销比例执行。

（2）参保人员因病情需要转市外疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负10%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行（55%）；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行（65%）。

（3）参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外非联网医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负20%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行（38.5%）；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行（65%）。

（4）学生放假实习等原因异地住院的按本地政策执行。

（5）以上四条均不符合的，个人先自负40%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行（38.5%）；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行（65%）。

（二）普通门诊待遇。

普通门诊统筹实行签约制。按照就近方便和自愿相结合的原则，选择一家普通门诊定点医疗机构（一级及以下医疗机构包括一级医院、乡镇医院、社区医疗机构、村卫生室）作为自己的签约机构。参保人员在签约定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付50%，在一个医疗年度内，最高支付限额为450元。凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。居民缴费后要及时办理普通门诊签约手续，居民普通门诊签约期与缴费期一致。签约后只要不做更改就一直有效。

（三）门诊特殊慢性病待遇。

我市规定了高血压3期、糖尿病等41种门诊特殊慢性病病种，参保人员患规定范围内的特殊慢性病，经当地社会保险经办机构审核确认后，可按规定选择一家医疗机构作为自己门诊慢性病签约医疗机构。在选择的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊，门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。部分疾病限二级及以下医疗机构。

（四）生育待遇。

符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围，实行定额结算，定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算。

（五）大病保险待遇。

参保人一个医疗年度发生的住院（含门诊特殊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险支付后，个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予支付。具体实施规定：

属于精准扶贫人员起付线减半，各阶段提高5%，最高支付限额50万。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询潍坊市社保中心。

潍坊市人力资源和社会保障局

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咨询电话：0536-12333