2019年广安市医疗保险最新规定：报销范围、比例

第一章 总则

第一条 为推进城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度整合，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）和《广安市人民政府关于印发广安市整合城乡居民基本医疗保险实施方案的通知》（广安府发〔2016〕26号）精神，结合广安实际，特制定本暂行办法。

第二条 县（市、区）人民政府、园区管委会负责辖区内城乡居民医保统筹协调工作。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保组织实施和管理工作，市级医疗保险经办机构负责全市城乡居民医保基金管理和业务经办工作的指导，县（市、区）、园区医疗保险经办机构负责辖区内城乡居民医保业务经办工作。

第三条 城乡居民医保实行统收统支、市级统筹，全市统一参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程和信息系统。

第二章 参保范围及对象

第四条 我市除依法参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）外的城镇居民、农村居民（以下简称“城乡居民”）应当参加城乡居民医保：

（一）具有本市户籍的城乡居民（不含现役军人）；

（二）非本市户籍的下列人员：持广安市辖区内居住证的城乡居民；本市大中专院校、中小学校（含特殊教育学校）和职业技术培训学校（含技校、职高）在校学生，幼儿园及托幼机构儿童。

第三章 基金筹集及标准

第五条 城乡居民在参保缴费期内一次性缴纳下年度城乡居民医保费，每年9月1日至12月31日为城乡居民参保缴费期（注：2018年度缴费时间为2017年9月1日至2017年12月31日）；城乡居民（新生婴儿、新入户家庭或成员、职工医保转城乡居民医保除外）未在参保缴费期内参保的，原则上不予受理。

按照中、省相关要求，2018年度城乡居民医保个人缴费标准为180元，以后年度个人缴费标准将根据中、省要求和本市经济发展水平、基金运行状况适时调整，由市人力资源社会保障局和市财政局向社会公布后执行；若未调整，则按上年度个人缴费标准继续执行。

第六条 城乡居民应在参保缴费期内以户为单位，整户参保缴费。各县（市、区）人民政府和园区管委会组织乡镇（街道）具体负责实施辖区内城乡居民（含已办理居住证的城乡居民）参保登记、缴费，逐步推行从本人或家庭成员社会保障卡（银行卡）代扣代缴；非我市户籍的在校学生和儿童由所属学校、幼儿园及托幼机构集中在每年9月30日前组织参保并缴费。

第七条 特殊人群参保登记缴费

（一）城乡特困人员、农村最低生活保障对象、重点优抚对象、重度残疾人和建档立卡贫困人口个人均不缴费，个人缴费部分由各级政府全额给予资助；城市最低生活保障对象个人按当年度个人缴费标准的50%缴纳，不足部分由各级政府给予资助。补助对象中，同时具备两种或两种以上补助条件的人员，不重复享受各类个人缴费补助。

（二）已参保家庭出生的新生婴儿，在出生后60日内持新生婴儿户口薄按规定参加城乡居民医保并缴费，从出生之日起享受缴费年度城乡居民医保待遇。

（三）已参保家庭新入户成员或新迁入家庭的成员，在入户登记后60日内持户口薄按规定参加城乡居民医保并缴费，从缴费之日起享受缴费年度城乡居民医保待遇。

（四）征地单位按规定给被征地居民到所在县（市、区）、园区医疗保险经办机构办理城乡居民医保登记并缴费的，被征地居民从其他医疗保险待遇享受期满或缴费次年享受相应的医保待遇。

第八条 城乡居民医保和职工医保关系可相互转移。具体转移接续办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第四章 医疗保险待遇

第九条 城乡居民医保待遇包括住院、生育、普通门诊、特殊疾病门诊医疗费用报销和大病保险赔付。待遇标准由市人力资源社会保障局和市财政局根据本市经济发展水平、医疗费用增长和医保基金运行情况适时调整。

第十条 城乡居民医保费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和中、省、市有关规定执行。

第十一条 下列情况发生的医疗费用不属于城乡居民医保报销范围：在境外就医的；应当从工伤保险基金中支付的；属于公共卫生服务范畴的；因交通事故、医疗事故造成伤害发生的；因吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；非功能性美容整形、矫形发生的医疗费用；中省市医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用。

第十二条 城乡居民住院医疗费用报销

（一）起付标准：广安市内一级及无等级医疗机构200元、二级乙等医疗机构250元、二级甲等医疗机构350元、三级乙等医疗机构500元、三级甲等医疗机构600元，广安市外四川省内和重庆市内医疗机构900元，四川省和重庆市外医疗机构1200元。

（二）报销比例：广安市内一级及无等级医疗机构85%、二级乙等医疗机构80%、二级甲等医疗机构75%、三级乙等医疗机构70%、三级甲等医疗机构60%，广安市外四川省内和重庆市内医疗机构55%，四川省和重庆市外医疗机构50%。

（三）参保城乡居民在一个保险年度内符合城乡居民医保政策规定报销的医疗费用，最高支付限额2018年度为12万元，以后年度最高支付限额标准由市人力资源社会保障局和市财政局向社会公布后执行；若未调整，则按上年度最高支付限额标准执行。

（四）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品产生的费用，个人自付10%后，再纳入城乡居民医保报销范围。

（五）《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中单项检查、治疗、手术服务等项目超过350元以上的和按规定纳入基本医疗保险政策范围的治疗性康复项目等费用，个人自付15%后，再纳入城乡居民医保报销范围。

（六）参保城乡居民因抢救或晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症使用人血白蛋白的费用，个人自付20%后，再纳入城乡居民医保报销范围。

（七）医用耗材按价格主管部门核定的价格标准分段分比例或限额纳入基本医疗保险报销范围，报销管理办法由市人力资源社会保障局会同市财政局、市卫生计生委等部门另行制定。

（八）参保城乡居民按基层首诊、逐级双向转诊原则，在协议医疗机构住院所发生的医疗费用，按规定给予报销；未按规定向指定医疗机构或医疗保险经办机构报告备案的、未办理逐级双向转诊转院申报手续的，住院医疗费用按规定的报销比例下调10个百分点。

（九）参保城乡居民因急诊、抢救，当日收治入院所发生的门诊医疗费用纳入住院医疗费用按规定报销。

第十三条 城乡居民住院床位费报销

（一）住院床位费按日限额纳入报销范围，具体标准为：一级及无等级医疗机构15元，二级医疗机构20元，三级医疗机构25元。

（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费（含监护病房、复苏室、ICU/CCU/层流病房、器官移植病房等），按价格管理部门核定的标准个人自付15%后，再纳入城乡居民医保报销范围。

（三）实际住院床位费未达到限额标准的，按实际床位费纳入基本医疗保险报销范围。

第十四条 城乡居民生育医疗费用报销

（一）参保城乡居民因住院分娩发生的医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付，实行据实报销、限额结算。具体标准：顺产1000元；剖宫产、难产2500元；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加500元。

（二）因住院分娩引起的并发症或合并症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准支付。

第十五条 普通门诊医疗费用管理

建立普通门诊账户管理制度，每年按城乡居民医保个人缴费标准的80%划入个人普通门诊账户，实行总额控制；本市城乡居民以户为单位，整户参保缴费的家庭成员之间可共用；非本市户籍的参保人员，限本人使用。普通门诊账户用于支付门诊医药费用、住院医疗费中个人自付费用。普通门诊账户当年余额结转至下一年度使用，不计利息。

对实施基本药物制度的基层协议管理医疗机构和取消药品加成的市、县级公立医疗机构一般诊疗费，由城乡居民医保基金给予补偿，纳入总额控制管理；门诊每人次补偿标准为：市级公立医疗机构9元、县级公立医疗机构6元、乡镇（中心）卫生院和城市社区卫生服务中心10元、村卫生室4.5元。补偿办法由市人力资源社会保障局会同市财政局另行制定。

第十六条 特殊疾病门诊补助管理

参保城乡居民患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医药费用按病种实行定额补助，纳入城乡居民医保基金支付范围。管理办法由市人力资源社会保障局会同市财政局另行制定。

第十七条 城乡居民大病保险

城乡居民大病保险由市人力资源社会保障局通过公开招标或竞争性谈判等方式，原则上确定一家商业保险机构承办。市医疗保险管理局向中标承办城乡居民大病保险的商业保险机构投保，所需资金在城乡居民医保基金中列支，城乡居民个人不缴费。

（一）筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准实行动态调整，原则上控制在每人每年10元至40元，具体筹资标准通过招投标确定。

（二）起付标准。城乡居民大病保险起付标准为9800元。之后年度起付标准由市人力资源社会保障局和市财政局结合本市经济发展水平、医疗费用增长和城乡居民年度人均可支配收入等情况适时予以调整。

（三）赔付比例。经基本医疗保险报销后，参保城乡居民年度内单次或多次住院累计个人负担的合规医疗费用（简称“个人负担费用”）分段分比例赔付。超过起付标准且低于30000元（含30000元）的部分，按57%赔付；个人负担费用超出30000元且低于50000元（含50000元）的部分，按67%赔付；个人负担费用超出50000元部分，按77%赔付。

第十八条 城乡居民医保待遇的有效期限

（一）城乡居民缴纳下年度城乡居民医保费后，待遇享受期限为下年度1月1日至12月31日。

（二）当年新入学的在校非本市户籍学生，若未参加原户籍地城乡居民医保，可自愿选择参加入学地城乡居民医保，并按入学当年城乡居民医保个人缴费标准缴费的，从参保缴费之日起享受本年度城乡居民医保待遇。

第十九条 城乡居民参加本市或市外城乡居民医保（含新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险）和职工医保的，医疗保险待遇期有重复的，不重复享受医保待遇。

第五章 医疗服务及费用结算管理

第二十条 城乡居民医保实行医疗保险服务协议管理，原基本医疗保险定点医药机构和新型农村合作医疗定点医疗机构纳入医疗保险协议管理医药机构。医疗保险经办机构与本辖区内医药机构签订医疗保险服务协议，明确双方权利和义务。

第二十一条 参保城乡居民在市内医疗保险协议医疗机构（包括已实现异地联网即时结算的异地医疗保险协议医疗机构）发生的符合城乡居民医保基金支付范围的医疗费用，属于个人承担的部分，由医疗保险协议医疗机构与个人结算；属于城乡居民医保基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗保险协议医疗机构直接结算。

第二十二条 参保城乡居民在市外未实现异地就医即时结算的医保协议医疗机构发生的符合城乡居民医保基金支付范围的医疗费用，先由个人全额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医疗保险经办机构或指定医疗机构结算。对当年发生的医疗费用，申请报销时间不得超过次年3月31日。在协议管理医疗机构跨年度住院的医疗费用按出院时的政策规定予以报销，纳入出院时间的年度计算起付标准和最高支付限额。

第六章 基金管理和监督

第二十三条 城乡居民医保基金征收管理。县（市、区）、园区医疗保险经办机构将每月征收的城乡居民医保费及利息收入等，于当月底前上解到市医保局基金收入户，并由其于当月底前缴存至市级基金财政专户。

第二十四条 城乡居民医保基金支出管理。各县（市、区）、园区医保经办机构先使用完结余的城乡居民医保基金，再建立城乡居民医保基金周转金，周转金标准按上年度月平均支付水平3个月的标准核定。各县（市、区）、园区医疗保险经办机构每月底向市医疗保险管理局上报当月支出数，市医疗保险管理局于次月5日前审核汇总后向市财政局申请支出计划，市财政局审核后于次月10日前划拨到市级城乡居民医保基金支出户，市医疗保险管理局于次月15日前拨付至各县（市、区）、园区城乡居民医保基金支出户。

第二十五条 原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗累计结余基金管理。各县（市、区）、园区在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合前的基金收支、累计结余按政策规定清理后，报市人力资源社会保障局和市财政局审核确认，由市医保局单独记账管理，结余基金留存县（市、区）、园区医疗保险经办机构使用。

第二十六条 当期城乡居民医保基金收支缺口弥补。县（市、区）、园区未完成当期基金征收任务而形成的收支缺口，先由整合前该县（市、区）、园区的累计结余基金弥补；不足时，由该县（市、区）、园区安排资金弥补。县（市、区）、园区完成当期基金征收任务而形成的收支缺口，先由整合前该县（市、区）、园区的累计结余基金弥补；不足时，由市级统筹基金弥补20%，其余80%由该县（市、区）、园区安排资金弥补。完成当期征收任务，基金结余部分可用于弥补之后年度基金缺口。经年度基金决算和目标考核后，应由县（市、区）、园区财政承担的弥补资金纳入下年度基金目标任务一并征收；否则，将在基金支出计划中按月扣减。基金年度收支目标任务考核结果报财政部门备案。

第二十七条 城乡居民医保财政补助资金管理。中、省财政对我市城乡居民医保的补助资金纳入市级基金财政专户管理。每年9月底前，市、县（市、区）、园区财政将当年度本级应配套城乡居民医保财政补助资金拨付到市级基金财政专户。县（市、区）、园区未按照中、省城乡居民医保财政补助资金结算办法之规定，将本级应配套资金拨付至市级基金财政专户，而导致本市补助资金扣减的，由相应县（市、区）、园区在下一年度中予以补足。

第二十八条 城乡居民医保基金核算管理。城乡居民医保基金实行总额控制，在确保医保基金安全的前提下，采取按病种付费、人头付费、项目付费、谈判付费等多种方式相结合的城乡居民医保基金支付结算办法。县（市、区）、园区医疗保险经办机构负责做好城乡居民医保基金征缴、核算和拨付管理。

第二十九条 建立健全城乡居民医保基金内控、稽核制度以及协议医药机构医疗保险服务监督管理制度，确保基金安全运行。

第三十条 市医保局按照省、市年度工作安排，分解各县（市、区）、园区年度城乡居民医保扩面征缴目标任务，报市人力资源社会保障局批准下达，并纳入县（市、区）、园区绩效目标管理。

第七章 组织实施

第三十一条 人力资源社会保障部门及所属医保经办机构负责城乡居民医保工作的组织实施和管理；卫生计生部门负责对各级协议医疗机构医疗服务工作的监督检查；公安部门负责户籍信息提供、查询、比对和对骗取医疗保险基金违法犯罪案件的侦办工作；财政部门负责城乡居民医保政府补助资金的筹集、划拨和基金的监督管理，并负责预算安排城乡居民医保参保缴费、监督管理等专项工作经费；审计机关负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行审计监督；食品药品监管部门负责对协议医药机构的药品、医疗器械的质量安全监督检查；民政部门负责城乡特困人员、城乡低保对象、重点优抚对象等困难群体的认定及参保缴费工作；扶贫移民部门负责建档立卡贫困人口的认定及参保缴费工作；残疾人联合会负责重度残疾人的认定及参保缴费工作。

第三十二条 按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立覆盖市、县（市、区）和园区、乡镇（街道）、村（社区）的城乡居民医保信息管理系统，推进社会保障卡发行和应用，进一步提升便民服务水平。

第三十三条 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办机构整合后，县（市、区）人民政府、园区管委会应保持医保经办机构稳定，配齐配强工作人员，改善办公条件，保障工作经费，确保城乡居民医保工作顺利实施。

第八章 附则

第三十四条 建档立卡贫困人口基本医疗保险倾斜支付政策按中省市有关规定，由市人力资源社会保障局会同市财政局、市扶贫移民局、市卫生计生委等部门另行制定。

第三十五条 本办法自2018年1月1日起施行。原广安市、县（市、区）、园区城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策规定全部废止。

第三十六条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

广安市人力资源和社会保障局

地址：四川省广安市紫金街209号

电话：0826-3304759