2019年烟台医疗保险最新规定：报销范围、比例

2019年烟台医疗保险报销范围

职工基本医疗保险统筹基金支付范围包括住院医疗费用、大病及慢性病患者的门诊医疗费用。统筹基金支付范围，应该符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规的有关规定。

居民基本医疗保险基金支付范围包括参保居民在定点医疗机构就医发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、普通门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用等。支付范围应符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规的有关规定。

下列医疗费用不纳入基金支付范围：

（一）除已在联网结算平台即时结算的外，异地医疗费用无原始收费票据的；

（二）住院期间违规发生的门诊费用；

（三）未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）国家、省规定的其他情况。

2019年烟台医疗保险报销比例

职工基本医疗保险统筹基金的住院起付线标准为：一级医院200元，二级医院500元，三级医院800元；恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗发生的医疗费用，只扣一次起付线。

在职职工在一个医疗年度（自然年度）内，因病每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用），在起付标准以上的部分，根据医院级别实行分段累进制报销：一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付；二级医院，起付标准至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付；三级医院，起付标准至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。

建立职工慢性病门诊统筹制度。甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病起付线标准：300元。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付线标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并按最先认定的双病种管理，每个病种单独计算起付线。

在一个医疗年度内，统筹基金支付住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为18.5万元。

建立大额救助金制度，大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合规定的医疗费用，由大额救助金按90%比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为40万元。

居民基本医疗保险基金的住院起付线标准为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内多次因放、化疗发生的医疗费用，只扣一次起付线。建立分级诊疗、逐级转诊管理制度，对符合双向转诊规定的住院参保居民，可以连续计算起付线，具体由卫生计生部门会同人力资源社会保障部门另行制定。

在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的部分，根据医院等级按以下标准支付：

（一）按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按83%支付（基本药物按90%支付），未实施基本药物制度的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。

（二）按二档缴费的，一级医院按88%支付（基本药物按90%支付），二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

（三）未成年居民享受二档缴费的医疗保险待遇。

（四）儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%（不设起付线），医疗救助承担20%；超出限额部分由医疗机构承担。

建立居民基本医疗保险慢性病门诊保障制度。一个医疗保险年度内起付标准为300元。

建立普通门诊保障制度。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，所需资金从年度筹集的居民基本医疗保险基金中划拨，原则上不超过15%。

参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。

一个医疗保险年度内，统筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限额：一档缴费的为18万元，二档缴费的为22万元。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询烟台市社保中心。

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