9月1日起昆明市医保试点按病例组合付费

现象

“请客”和“买单”

不是同一人

目前，昆明建立了“以总额控制为主，单病种付费、按人头付费和按服务单元付费为补充的复合式结算办法”，存在一些弊端。

昆明市人社局副局长何文明介绍，医保基金的监管和支付，历来是世界公认的难题。因为医保付费是第三方支付，提供服务的人和消费的人和医保资金不直接打交道。“形象地说，由于"请客"的人和"买单"的人不是同一个人，这会出现一些不合理的现象。”那么这样容易造成一些虚假病例、过度检查、过度医疗等现象的出现。

改革

以病例组合为

基本依据付费

据了解，医疗保险DRGs(Diagnosis Related Groups)付费制度是国际上公认的比较先进的付费方式，中文翻译为“按疾病诊断相关分组”，是以病例组合为基本依据，综合考虑病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中进行管理的体系。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付。

何文明表示，这次改革不是说要斩断医院的利益。而是保证医院的合理利益，斩断的是医院不合理的利益，减少过度医疗、过度检查等等不规范的医疗行为。

进度

9月1日起

先行开展试点

昆明市副市长王建颖在启动会上说，目前，昆明已经成立了“试点工作领导小组”，制定了具体的工作方案，将按照“先郊区、后城区”的原则，逐步组织实施。

据了解，改革试点将分为疾病诊断相关组分组、研发昆明市DRGs分组器、制定DRGs付费制度等阶段进行。经与医院协商同意后，自9月1日起，在具备条件的医院先行开展试点，并逐步组织实施。