青岛长期护理保险 为失能人群提供专业医疗护理服务

“将老母亲送到养老院，一开始只是为了解决照看问题，我们日常上班，实在没法全天看护。没想到赶上了青岛出台居民长期护理保险这么好的政策，养老院里有医生、护理员，24小时巡诊看护，现在，我母亲的褥疮都好了，血糖也比以前稳定了。”宋奶奶的女儿说，“我母亲因病完全卧床有一年多了，本以为只能靠家里人排班照顾，没想到长期护理保险给我们解决了大困难。”

在山东青岛，像宋奶奶这种因病失能的居民还有很多。青岛市居民长期护理保险的出台，就是为失能人群提供专业的医疗护理服务，从而使失能人群能够安心、舒心、有尊严地走好人生最后一段路程。

从2015年8月开始，中国人寿青岛市分公司承接了青岛市居民长期护理保险业务的经办工作，承保人口约172万人。为保证承办工作的专业性、精细化和时效性，该公司建立了一支专业的居民长期护理保险经办队伍，其中医学专业人员比例达到65%以上，主要负责居民申请长期护理保险业务的初审、病历审核和现场评估等工作。截至2016年底，中国人寿青岛市分公司共为全市9235人次提供居民长期护理保险保障服务，结算金额共计约1841万元。

中国人寿青岛市分公司自承办居民长期护理保险以来，严把居民长期护理保险待遇资格准入关，从病历审核、视频审核、现场入户评估等方面开展精细审核，切实提高居民长期护理保险基金使用效能。另外，针对发现的定点护理机构政策掌握薄弱点或操作不规范问题，进行一对一政策讲解和辅导，并定期与青岛市社保局共同组织定点护理机构政策制度、业务流程等相关内容培训，及时纠正审核过程中发现的违规问题，帮助定点护理机构精准把握居民长期护理保险政策，避免居民长期护理保险基金的惜用、滥用现象，助力全市800余家社区机构合规有序运营、实现可持续健康发展。

青岛市长期护理保险按保障人群不同，区分为城镇职工和居民两类，其中居民长期护理保险的护理类型分为专护、院护和巡护三种，分别按170元/天、65/天、800-1600元/年的标准进行费用结算。与城镇职工人群不同，居民的分布相对较为分散，导致居民长期护理保险现场入户审核评估、护理服务质量管控等具有跨度大、难度高的特点。中国人寿青岛市分公司为此制定了专门的风险管控措施，从定点机构管理、护理保险业务审核管理两大方面进行管控，主要举措包括：服务标准化流程管控、智能APP监管服务质量、违规考核、费用结算与长护服务频率和质量挂钩，建立居民长期护理保险业务事前审核(视频、病历、现场)、事中现场抽审、事后病历审核“三位一体”的审核机制等。

通过对居民长期护理保险申请的多方位审核，中国人寿青岛市分公司2016年共审出严重伪造病历十余份、虚假视频申请百余份。通过每日组织现场审核人员共同入户评估审核，不但提高了时效性，还从专业性上保证了审核质量。另外，通过对护理机构实行的多角度智能化风险管控措施，促使定点护理机构将护理服务落到实处，不断提升护理服务水平，使失能人群能够切实享受到护理保险服务带来的方便和实惠，确保居民长期护理保险真正服务民生。

青岛市职工(居民)长期护理保险作为国内首批试点城市之一，荣获“2015年度中国政府创新最佳实践”荣誉称号。中国人寿青岛市分公司因承办青岛市居民长期护理保险工作，为全市的失能、半失能老人提供优质的护理保险服务，被青岛市老龄工作委员会授予2016年度青岛市“敬老文明号”单位。