看案例说保险：关于“重大疾病”的界限剖析

案情一

2014年5月10日，薛某在某寿险公司购买一份重大疾病保险，保险金额10万元，保险期限为终身，投保人和被保险人均为薛某，保险合同自2014年5月11日零时起生效。2015年6月9日至2015年7月5日，薛某因持续性头晕呕吐住院治疗，经某市人民医院神经内科诊断为脑炎。薛某经治疗出院后，将病例等相关材料送至保险公司，以投保一年后患有保险合同约定的重大疾病为由要求保险公司给付保险金10万元。保险公司认为薛某所患疾病较轻，未达到保险合同中规定的重大疾病标准，拒绝支付保险金。薛某遂向当地法院提起诉讼。

案件中的争议点在于对重大疾病的认定。保险合同中对于脑炎病的释意为：指因脑实质的炎症引起至少持续50天的神经系统异常并出现永久性的功能障碍，其诊断须经保险公司认可的医院的神经科或内科感染师确认。保险公司认为薛某住院28天后出院，并未达到保险合同规定的严重程度，因此拒绝支付重大疾病保险金。薛某认为，自己一直按合同规定履行缴纳保险费的义务，就应享有发生疾病获赔的权利，出院后自己一直保持药物治疗，并准备到权威医院做进一步诊疗，患病程度已经达到合同规定的严重程度，保险公司应当按照合同规定给付保险金。

法院经审理认为：原告经治疗出院后于2015年8月2日所做的检查报告单仍显示右顶叶局部异常，符合脑炎表现，足以认定原告至少持续50天的神经系统异常，该结果符合合同约定脑炎的释义，故对被告主张原告所患脑炎较轻，未达到合同约定程度的主张不予采纳。判决：被告在判决书生效后十日内给付原告保险金10万元。

案情二

2015年1月15日，夏某在某保险公司为其妻子蔡某购买一份重大疾病保险，保险金额为人民币15万元，保险期限为终身，夏某依约向保险公司交付了首期保险费后，保险合同自2015年1月16日零时生效，缴费期为20年。2015年9月6日晚，蔡某感到身体不适，经省第一医院诊断为风湿性心脏病，随即住院。同月21日，医院对蔡某实施了心脏手术。2015年10月20日，蔡某病愈出院。出院后，夏某随即代妻子蔡某向保险公司提出书面理赔申请，并将所有索赔手续包括诊断证明、出院证明、发票等交给保险公司，请求给予理赔。2015年11月10日，保险公司作出拒赔决定。夏某于2015年年末，将该保险公司诉至法院。

夏某认为，保险公司以其妻子所患的风湿性心脏病不属于保险合同约定的重大疾病为由，拒绝理赔是违约行为，侵犯了被保险人的合法权益。为此，夏某请求依法判令保险公司赔付保险金15万元。保险公司辩称：原告与保险公司签订的保险合同属实，但其妻子蔡某所患风湿性心脏病和为治疗所做的主动脉瓣手术，并不属于保险合同约定的“重大疾病”范围。保险合同中明确约定，属于“重大疾病”的“心脏病”和“主动脉手术”分别是指：心肌梗塞和接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。而蔡某所患风湿性心脏病虽是心脏病的一种，但不是心肌梗塞，不属于重大疾病，保险公司不应予以理赔，故请求法院驳回夏某的诉讼请求。

法院经审理认为：原告与保险公司签订的保险合同合法有效，夏某履行了按约缴纳保险费的义务，保险公司也应按约承担保险责任。保险公司以蔡某所患疾病和所做手术不属于约定的重大疾病保险责任范围为由，拒绝赔付保险金的行为，属于违约行为，应承担违约责任。夏某要求保险公司赔付保险金15万元，于法有据，法院予以支持，遂判决保险公司在判决生效后十日内赔付夏某妻子蔡某保险金15万元。

评析

疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。疾病保险的保险金给付与具体医疗费用支出没有直接关系。重大疾病保险是目前市场上最常见的疾病保险，其是指被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。此类保险产品的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。

而以上两个案件的争议点都在于涉案双方对重大疾病认知上的差异。双方对格式条款的理解发生分歧时，应以何种标准予以解释的问题，即以专业标准还是以一般标准进行解释才是此类纠纷案件的关键。

《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”该条文明确了对于格式条款发生争议时应首先按照通常理解予以解释，按照通常理解仍存在两种以上解释的，才作出有利于被保险人和受益人的解释。

其实，类似于医学标准这样的专业术语出现在合同格式条款中并非不合理，但前提是，订立合同方应向另一方对专业知识的含义及相关内容进行充分解释和说明，消除可能的歧义，维护合同双方当事人权力与义务的对等。如果合同制定方向另一方解释专业标准的前提条件不具备或实操性差时，也应以普通人所掌握的一般社会经验和知识水平为标准进行解释。因此，在保险诉讼实践中，出现此类纠纷，法院往往会作出有利于被保险人的判决。

思考

从1995年我国保险市场首次引入重疾险产品以来，其在商业健康保险领域中的地位不断增加，其在我国医疗保险上的补充作用，使得一些像癌症、心脑血管疾病等花费较高的重大疾病得以获得治疗的资金，为患者提供了生存保障。然而随着重疾险购买人群的增加，再加上种种制度的不完善，造成保险公司拒赔时有发生，从而使得重疾险纠纷案件频发。据统计，保险公司重疾险拒赔案件中，70%的原因在于没有达到给付标准，包括不在保障范围内、不符合定义等。因此，重疾险要想持续健康发展，首要是减少此类纠纷事件的发生。

(一)适时修订对于重大疾病的认定。随着医疗技术的进步，保险公司或行业组织应适时更新保险合同中对于重大疾病的定义以及更先进有效的治疗方法和诊断技术，适时取消那些不再严重的疾病种类。使重疾险产品能与时俱进，满足消费者需求，减少纠纷。

(二)开发疾病保障与健康咨询相结合的产品。保险公司所提供的重疾产品不能仅仅是单纯的提供风险补偿，更需要从风险预测、风险评估方面入手，为客户提供重疾相关咨询、提供诊疗意见等服务，降低发病率，真正实现保险公司与保险消费者的双赢。

(三)培养保险实务与医疗卫生复合型人才。重疾险产品的研发、承保、后期服务有其独特的专业性，保险公司应加大保险实务与医疗卫生复合型人才的培养，加强相关业务知识的培训，提高从业人员的综合业务水平，从而降低各个环节的经营风险。