中国人寿康悦医疗保险重点疑难解答：理赔范围?如何理赔?

中国人寿康悦医疗保险

【投保须知】

投保年龄：出生满28天‐60岁，最高续保至80岁

保险期间：1年

交费方式：一次性交费

认可医院：二级以上(含二级)医院

等待期：60天

免赔额：1万元

【保障内容】

【重点疑难解答】

1、哪些医院可以理赔?

中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级或以上的定点医院;B包含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房，A款不包含。

2、所有的住院费用都可以理赔吗?

被保险人因意外或疾病在上述医院接受住院治疗，所发生的床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费(诊疗费)、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，都属于康悦医疗的报销范围。

3、哪些特殊门诊可以理赔?

被保险人因意外或疾病在上述医院接受特殊门诊治疗，包括门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗、化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向治疗的费用，康悦人生均予以理赔。除此之外，其他情况在门诊治疗的小额费用，需要被保险人自己支付。

4、自费药、进口药怎么赔?

符合药品监督管理部门标准，正规合法的自费药、进口药，包括西药、中成药和中草药，都在理赔范围之内，不受社保限制。

5、为什么有1万元免赔额?

举例：王小姐，投保康悦A，累计发生医药费10万元，社保报销6万元，剩余4万元，扣减1万元免赔付，剩余3万元，100%报销。

免赔额设为1万元是康悦医疗保险价格便宜的一个重要因素。一般的小病小痛，自己完全可以承担，万一发生“大病大伤”，充足的保障就能让您全无后顾之忧。如果降低免赔额，大病小病全包，保费立即增加几倍、十几倍，那就不是人人都可买得起了。用一次几百块的费用锁定百万医疗风险，这才是康悦人生的价值所在。

6、我有社保，还要康悦医疗吗?

很多人都拥有社保，社保是“广覆盖、低保障”，很多药品、器材、治疗方案等都不属于社保范围，即使是社保范围内的费用，也不可能100%报销。一旦遭遇重大风险，只靠社保是不够的。康悦人生突破社保限制，100%报销，让自己拥有更周全的医疗保障。

7、已经买了重疾险再买康悦医疗会不会冲突?

重疾险是给付型的，一经确诊立即理赔，可以用作治疗的启动资金、工作中断后的经济补助、康复休养期的生活开支。康悦医疗险是费用补偿型的，针对治疗过程中发生的医疗费用给予报销(不限病种)，两者相互补充，理赔并不冲突。

8、投保前已经生的病能报销吗?

不可以，带病投保会损害其他健康人群的利益。为了使大家能用更优惠的价格获得更高的保障，康悦人生不接受带病投保的行为，投保前已患有的疾病或症状，均不属于保障范围。

9、需要体检吗?

身体健康的被保险人45周岁(含)以下不需要体检，46周岁(含)以上则需要体检。

10、如何续保?

保证续保期内自动续保，公司无条件承保。自康悦人生生效日起，每三年为一保证续保期间，在此期间，公司每年按被保险人续保时对应的费率收取保险费。被保险人最高可以续保到80岁。

在保证续保期届满时，公司将会审核被保险人是否符合续保条件。

【如何理赔】

1、医疗保险金计算方法：

每次发生的医疗保险金=(保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内累计已给付的医疗保险金)× 给付比例

2、举个例子：

王先生因疾病住院花费20万元。其中，营养品(人参、鹿茸等)5千元，符合合同约定的医疗费用为19.5万元。若无社保及其他任何报销，则赔付18.5万元(19.5万元-免赔额1万元)。

若社保报销5万元，则赔付13.5万元(19.5万元-社保报销5万元-免赔额1万元)。

若社保报销5万元，第三方补偿1万元，则赔付13.5万元(19.5万元-社保报销5万元-免赔额1万元)。

若社保报销5万元，第三方补偿1.5万元，则赔付13万元(19.5万元-社保报销5万元-第三方补偿1.5万元)。

温馨提示：社保/非社保人群投保康悦医疗，保费差别较大。若以社保身份投保，却未以社保身份就医及结算，报销比例为60%。城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保均属于社保。