你不知道的意外医疗报销的秘密

中暑身故

案例：某年夏天，张先生在走下公交车后突然中暑晕倒。在被送往医院后，经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险，遂向保险公司提出理赔申请。但让张先生儿子意外的是，保险公司认为中暑不属意外，拒绝理赔。

解读：中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，所以说中暑不是外来的，而是内在因素引起。同时，中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，也不是突发的。因此，中暑不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害。

妊娠意外

案例：周女士在6月购买了意外险产品。但是，当年12月底周女士意外摔倒(当时怀孕4个多月)，身上出现多处明显的伤痕，经医生检查后，安排住院观察和治疗，后成功保胎。但在出院后，周女士却遭到保险公司拒赔。

解读：由于被保险人妊娠时意外风险增加，多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前，只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

八级以下伤残

案例：黑龙江齐齐哈尔一位老人因为交通事故导致伤残，按公安部《交通伤残等级鉴定标准》鉴定为腰部伤残八级，右上肢伤残十级。当这位老人向保险公司申请意外险理赔时，却遭到拒绝，保险公司的理由是，意外险条款中只对七级以上(包含七级)伤残进行赔付，老人的伤残等级不在赔付之列。

解读：目前，保险公司的意外险条款都将中国人民银行1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为基本的给付标准(烫伤、烧伤除外)，这个标准分为七个伤残等级(一级最重)共34类。而公安部的《交通伤残等级鉴定标准》分十个等级(一级最重)342类，要详细得多。这也就意味着，八级以下伤残会被拒赔。(部分公司九、十级伤残也会安比例赔付，并非绝对)

过劳猝死

案例：李先生在单位加班时突然摔在地上，在被送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，明明是突然发生的死亡，怎么就不是意外呢?

解读：过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的，却因为当事人不自知或不以为意，任由身体耗竭，最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外，但因为并非外来突发事故所造成，因此，意外险是不赔的。

摔倒死亡

案例：陈大爷在浴室洗澡时，不慎滑倒。家人将其扶出时，已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡，应该属于意外险的赔付范围了吧?结果是“NO”。

解读：我们通常对这种拒赔很难理解。但换个角度，如果是一个健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦伤。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

手术意外

案例：曹先生的妻子因为疾病需要手术，在手术过程中，曹先生的妻子出现了意外的状况，最终死亡。曹先生认为，手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因，因此请求保险公司赔偿。可是，这一要求被保险公司拒绝。

解读：曹先生的妻子进行手术是由于疾病，而非意外伤害。被保险人本身和其亲属事先就已经知道手术可能存在的风险。虽然，手术过程中出现了意外，但这不是意外伤害。

个体食物中毒

案例：去年6月，王先生吃完小龙虾回家后，半夜浑身酸疼，四肢乏力，不停呕吐，经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症，可能和进食小龙虾有关。张先生此后申请意外险理赔，却遭拒绝。

解读：食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素，属于意外事故。但是因细菌感染的食物中毒，也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下，若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者，可视为意外事故，而单独个人的食物中毒则会被视为个案，意外险不会理赔。

高原反应

案例：青藏铁路的开通让很多人选择进藏游玩，张大妈就是其中之一。然而，在拉萨游玩的第三天，张大妈突发高原反应，最终医治无效不幸辞世。张大妈家属要求保险公司支付意外保险金，遭到拒绝后起诉到法院。

解读：高原缺氧是可以预知的，不符合意外险“突发的，不可预见的”这一定义要素。张大妈年事已高，产生高原反应并非“意外”。

潜水探险身亡

案例：去年6月底，王某参团到四川某地野外露营攀岩探险，由于安全装备不够，王某攀岩时突然摔落身亡。此后，王某的家属索赔遭拒。

解读：许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款，所以攀岩坠亡是不赔的。

未驾车驾驶意外

案例：董先生是一名货运卡车司机，今年年初他花200元给自己购买了驾驶员人身意外伤害保险。前不久，董先生和一名同行轮流开车上路，从山东运一批货到扬州。谁知在高速公路上遭遇车祸，董先生与同行当场死亡。家属便拿着投保单向保险公司申请理赔，但是却遭到拒绝，理由是董先生出意外时坐在副驾驶位上，不属于驾驶过程中。

解读：意外险种类较多，类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。虽然这种针对性的意外险往往具有保费低、保额高的特点，但很可能遭遇拒赔。例如，被保险人在路上被撞的话，交通工具意外险就爱莫能助，因为其只针对车厢内、因交通事故导致的伤亡事故。