国务院部署医改五年任务：推行医保支付方式改革

12月21日，国务院召开常务会议，通过“十三五”卫生与健康规划，部署今后五年深化医药卫生体制改革工作。

从内容来看，相较过去，“十三五”期间的深化医改任务在加速推开分级诊疗、公立医院改革、医保支付方式改革、异地报销、药品供应等重难点上，提出更为精细的改革目标和更加具体的改革路径。

以分级诊疗为例，会议明确要求在居民自愿前提下大力推广家庭医生签约服务，并要求2017年在85%以上的地市开展多种形式的分级诊疗试点。

此外，会议还要求全面推行按病种付费为主、多种付费方式结合的医保支付方式改革。

也是在21日，国务院深化医改领导小组发布了共48页深化医改典型案例，涉及上海、江苏、福建、浙江、云南、青海、安徽、河南8省份在分级诊疗、医保支付、药品流通等领域的改革经验。

国家卫计委在同日召开新闻发布会，组织浙、沪两省，福建尤溪、河南宜阳、云南禄丰三县卫计委介绍上述领域的改革经验。

整体来看，近期频繁的医改政策动作主要指向以家庭医生签约为代表的基层能力建设和以医保支付方式改革、薪酬制度改革为重点的医卫控费。

上海家庭医生签约模式

本次国务院常务会议大力推广家庭医生签约服务，在上海已有实践。

从2011年启动家庭医生制度试点到2015年底，上海所有社区中心已经签约了全市常住居民超过1000万人，签约率达到44%。

在此基础上，上海探索了一个社区中心、一家区级医疗机构、一家市级医疗机构的“1+1+1”医疗机构组合签约。

截至今年12月，上海全市已有超过180家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试点，签约居民超过100万人，近期签约人数以每日新增8000人的速度上涨。

上海市卫生计生委基层卫生处的张天晔在12月21日的发布会上表示，当前已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民门诊在组合内就诊近80%，在社区卫生服务中心就诊超过70%，在签约社区就诊也达到60%。

上海家庭医生签约服务的实质推进并非无本之木，为了制度落实，上海2010年就启动了社区家庭医生全科医生的规范化培养。据张天晔介绍，截至目前，上海已累计招录全科医生规培对象2000余人，其中已有超过900人完成培训。

“令人高兴的是这900多人全部都进到了社区卫生服务中心工作，没有流失。”张天晔说。

据悉，目前上海全科医生的配置比例是每万人口2.45名，本科以上学历达到了85%，中级以上职称达到76%。

上海的社区卫生服务中心为什么能留住人?张天晔认为这得益于配套制度的完善。

21世纪经济报道了解到，为了确立家庭医生责任主体的地位，上海允许家庭医生在社区卫生服务中心组建所需要的团队，有收入分配和绩效考核的权利。

更重要的是，上海注重对家庭医生职业发展渠道的疏通，首先提高社区中高级岗位的设置比例，其次是在医疗机构之外单独评审社区医务人员高级职称，基于上述两项措施建立了更符合社区特点和需求的评审指标。

当然，职称只是职业发展的一方面，家庭医生的职业发展也离不开病人的下沉。

为了吸引病人下沉到社区，上海推行延伸处方和慢病常处方政策。

延伸处方政策是指通过家庭医生转诊的居民，在上级医疗机构完成诊疗回到社区后，家庭医生可以延续上级医院专科医生的处方里面的药品，为患者开同样的药。

而慢病常处方也意味着签约居民一次最多可以开一到两个月的药量，大大减少往返奔波的次数。

此外，上海还在政策层面给家庭医生更多可调配的资源。比如市级医疗机构预约门诊号源优先开放政策，就使得市级医院在上海申康医管中心的支持下，拿出一定比例的专家和专科门诊的号源，提前一半时间向家庭医生和签约居民开放。

按病种付费为主的医保支付改革

医保支付改革也是“十三五”医改的核心内容。国务院常务会议指出，全面推行按病种付费为主、多种付费方式结合的医保支付方式改革，2017年基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

国家卫计委在支付改革方面推出的示范案例是河南宜阳和云南禄丰，两地均探索了新农合按病种付，但二者的制度设计思路完全不同。

整体来看，河南宜阳是通过单病种内按照病理细分三种路径的方式进一步提升支付的精细化程度。而云南禄丰则是在区分诊断大类别后，根据住院治疗的方式分为“手术”、“操作”、“非手术”三种类型，进而提高支付的精细化水平。

河南省宜阳县卫生计生委副主任刘跟党表示，在病种内进一步细分路径改变了传统的单病种单价格的惯例与复杂的临床现象、临床实际不相符的窘境。现在宜阳可以按照医保购买服务的理念，由买方和服务提供方按照病种路径分类谈判服务价格。

值得注意的是，目前宜阳已开始实行各医疗机构之间的差异化谈判定价，由一个县一个路径一个价格升级为县医院、一院、二院可以谈出不同价格，以体现不同医疗机构服务水平能力的区别。按照技术能力差异化收费有助于分级诊疗秩序的最终形成。

此外，从宜阳与禄丰的经验来看，由于支付方式改革涉及较为复杂的技术问题，需要有力的技术支撑精细化水平的提升。

至于为何不能直接采用DRGs作为支付方式，刘跟党表示，并非不想做，而是不能做。

DRGs要求住院病历首页必须精细，还要有强大的信息化能力支撑。“这在目前，特别是在基层，病案首页精细化和信息化水平比较低的情况下，推行的土壤还比较贫瘠”，刘跟党说。