医保总额预付利弊惹争议 关键在深化公立医院改革

“总额预付”制度的本意是为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长，但在实际执行中，医院往往以采取少收病人等应对措施，最终受损的是参保者利益。

医保支付方式改革是下一步医改的重中之重。在总额控制的大框架内，探索按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等支付方式，是当前医保支付制度改革的核心内容。

“三医联动，医保先行”，2.0版的“总额预付”制度也被医改主管部门寄予厚望。然而，在公立医院改革没有取得根本性进展的当下，仅仅依靠医保支付方式改革的“单兵突进”，显然难以撼动医疗行业现有的利益格局。

“总额预付”是把双刃剑

在实行总额预付之前，医保的主要付费方式是按服务项目付费，不过该方式无法约束医院的医疗行为，医疗成本、费用难以控制。

从2011年起，人力资源和社会保障部(下称“人社部”)鼓励地方探索总额预付的支付方式，“十二五”期间又提出在全国范围内推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。

目前，在我国大部分地区医保实施按服务项目付费和总额预付相结合的支付方式。总额预付是一把双刃剑，在有效控制医疗费用的同时，也引发了医院的反弹。

“上有政策，下有对策”，医院往往采用推诿患者、分解住院、提高患者自付比例等方式与医保管理部门进行博弈。对此，各地医保部门近年来密集发文禁止医院拒收医保病人，虽然情况有所好转，但根本问题并没有解决。

在医疗机构和医疗保险部门的博弈中，最先受损的是患者利益，他们或是得不到应有的医疗服务，或是不得不多掏医疗费用;其次是医生，医院领导将总额额度分解到科室，一旦有科室超标，医生就要背上被扣奖金的风险。

在这样的情况下，医院和医生自然就会推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保部门。医保部门也因“总额预付”的简单粗放而备受诟病。

因医保额度受限推诿病人的情况，在很多医院都有不同程度的存在。如一些医院有不成文的规定，医保病人住院必须预定，设置医保病人的费用上限、住院天数上限等，病人一旦达到上限就会被劝出院。有些危重病人因此而得不到应有的救治，病人权益难以保障。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥表示，总额预付制改革的初衷是倒逼医院改革，医院必须强化精细化管理，降低内部管理成本和损耗。而现实中，医院却继续沿用着粗放式的管理思路，一边喊委屈一边将医保病人拒之门外，最终利益受损的是苦等就医的无辜患者。

“总额预付”的智能升级

“总额预付”制度的弊端逐步在显现，医保支付方式的改革也迫在眉睫。

今年6月29日，人社部下发文件提出，要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的作用。

杨燕绥表示，医保管理机构对医保基金进行总额控制并没有错，毕竟按照“以收定支”原则征缴的医保基金有限，无法满足医疗机构报销全部医疗费用的要求。但如果没有科学合理的基础测算支撑，没有奖惩有序的机制制约，总量控制就会“降级”为管理部门简单粗疏、弊端毕露的“一刀切”。

医保支付方式的转变，从表面上看是医保管理部门的选择，但其背后却与整个医保管理制度的精细化、专业化改革息息相关。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，总额预付之所以成为政府部门首选的医疗付费方式，首要原因是医保经办机构专业化水平不够，无法实施类似DRGs的精致付费方式。

“‘以收定支’只能是医保内部的工作原则而非对外手段，医保管理机构不能把基金不平衡的风险转嫁给医院，必须尽快建立包括引导资源配置、建立协议定价机制、合理补偿利益相关人等一整套精细化管理机制。”杨燕绥说。

智能审核则是医保管理部门从“管基金”转向“建机制”的重要举措。人社部要求各地医保管理机构必须在今年内全部上线智能审核系统。医保部门通过智能系统走进医生工作站，通过与医院医疗数据的对接来实现按病种付费，甚至更为先进的DRGs方式。

大数据下的金华支付模式

在改革医保支付方式上，浙江杭州、金华等地的探索为全国推行新型付费方式积累了经验。

2014年2月，浙江省金华市人社局与海虹控股下属的中公网签订了医保智能审核平台建设的协议，对每个月定点医疗机构发生的费用进行逐单事后审核。同年12月又加入了诊间审核和医疗质量评价辅助分析等模块。

金华的智能审核系统经过两年多的运行，积累了大量的医疗数据。在大数据的基础上，金华市分出了594个疾病分组，实现了医保付费方式向DRGs方式的转变。

金华市一位社保官员表示，不管采取哪种新型的付费方式，总额控制都是必须坚持的。在他看来，医保支付方式的改革是在总额预付的前提下，找到医院和医保部门都能接受的、更科学和理性的支付方法。他常常要和医疗机构讲医保基金的有限性，“比如，我一年只能收上来5个亿，如果医院支出是6个亿，那相差的一个亿确实是难以支付的。医院院长们明白了这个道理之后，也就有了主动控费的动力。”

该官员说，控费并不是降费，而是减少不必要的支出，目的是激励医疗机构主动抑制过度医疗和合理控制成本。如果医院的费用没有超过预算，社保部门按预算会将节余部分作为奖励进行支付。

关键在深化公立医院改革

杨燕绥说，不管是按病种付费还是DRGs，都需要建立在智能审核和医疗大数据的基础上。近一两年，一些地区医保经办部门通过智审系统积累的数据制定出了DRGs标准，但医保预付值(pps)最终能否达成，关键在于该标准能否得到医院的认可。

11月6日，在清华大学医疗服务治理研究中心承办的“医疗/医保大数据及医保支付与医院发展”论坛上，广东省人民医院副院长袁向东坦言，DRGs最大的挑战是数据的准确性。

“比如阑尾炎，也可以称创口性化脓性腹膜炎，这两者的支付相差过万。如果医院病例首页反馈的信息不准确，那怎么形成数据，进行医疗服务质量和绩效的评估，以及医保的合理支付?”袁向东说。

朱恒鹏表示，医保支付方式只是一种价格机制，不能高估医保支付方式改革在医改中发挥的作用，关键还是要继续推进公立医院的改革。

“现在的情况是，无论医保采用哪种付费方式，公立医院的反应都差不多。因此当前医改的核心，是让公立医院走向竞争、让医生进行流动，这样价格机制才会发挥起作用。”朱恒鹏说。