大病保险精准扶贫面临两大挑战:低统筹 高垫付

造成经营出现的问题主要来源两方面：一是统筹层次较低导致风险分散能力不高，保险公司管理面临挑战;二是系统对接现无法实现一站式即时计算，参保群众仍需通过传统的先垫付再由保险公司理赔的报销模式，出现有些贫困人群因垫付金额太大不敢看病。

在11月29日保监会举办的保险扶贫发布会上，徐海峰对统筹层次较低问题进行了详细阐释。徐海峰指出，大病保险覆盖面不高带来了政策上的不统一，进而影响标准、流程不统一。目前，大病保险覆盖了8个省，20%是县级城市，其他的是地市一级。在中国人寿承保的200多个项目中，属于省级统筹的仅30余个项目，由于没有一个全国统一的政策，具体到各地实际差异性非常大。

“政策上的差异大，也给管理带来了很多难题。一方面政策不统一，系统服务支持很难做到统一的标准便捷高效。另一方面，也导致异地转诊就医带来问题。目前异地转诊就医尽管大部分省份都开展了，但仍未覆盖至全国，省内覆盖面也参差不齐，除了发展比较好的江苏，大部分地区还是存在很多问题。”

据保监会黄洪副主席在10月时透露，目前已有16家保险公司在全国31个省(区、市)承办大病保险业务605个，覆盖9.2亿，占大病保险总覆盖人口的87.6%。而在605个项目里，只有13个项目实行了省级统筹，地市级统筹项目324个，县区级统筹的项目268个。大病保险的统筹层级比较低，“因病致贫”和“因病返贫”的问题依然存在。

徐海峰在发布会上同时指出，医疗费用的管控同样是影响大病保险开展的关键原因。当前社会环境还是存在一些问题，管控不好可能会影响这项工作的开展。目前，部分地区医保或医疗机构系统还未与公司大病保险系统对接，无法实现一站式即时结算，走传统的先垫付再由保险公司理赔的报销模式，可能让一些贫困人群望而却步，不敢看病。

同时，大病保险资金运用也给险企带来了难题。大病保险资金不同于传统的保险业务资金，政府部门一般都是分批次划拨大病保费资金，同时为确保参保群众及时获得大病保险补偿，对赔付失效要求非常高，大病保险资金流动性较强的特点在一点程度上增加了资金运用的难度。

据了解，自2012年8月，国家发改委等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，大病保险已经走过了4年发展历程。发挥保险优势，完善精准扶贫是近年来保险业一直着力推行的。保险的基本职能是损失补偿和经济给付，扶贫目的在于重建个人能力，保险相当于给扶贫项目设置了安全线。在有关部门公布的数据中，“因病致贫”占到40%以上的高比例。保险可以精准解决因病制贫。

截至今年9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，个案最高赔付达到111.6万元。截至今年10月，中国人寿实现承办250多个大病保险项目，累计赔付超800万人次(400多万人)，累计赔付超220亿元。