高端医疗受资本热捧 亟待商业保险埋单

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在本月20日举行的“首届中国国际医疗保险高峰论坛”上表示，构建定价平台和建立医疗保险补偿机制是以国际医疗为代表的高端医疗所面临的新问题，亟须引入专业的第三方来合理控制费用，建立健康保险公司和医疗机构之间的信任关系。

海虹控股保险业务部负责人韩锦表示，由于缺乏有效的控费方式，健康险所面临的高赔付和高道德风险使保险公司与高端医疗合作时持非常谨慎的态度。同时，高端医疗机构大部分都是诊所，门诊医疗行为的“实时性”也增加了控费的难度，解决这些新问题需要医疗机构，保险公司、智能控费机构共同努力。

中产医疗需求驱动高端医疗市场

在资本推手和市场需求之下，近年来以三甲医院特需部、国际部、民资、外资高端诊所为代表的高端医疗机构在经济发达地区如雨后春笋般纷纷建立。

中国医学科学院北京协和医学院医院管理处长王海涛在首届中国国际医疗保险高峰论坛上表示，目前大约有3000万~5000万人群有高端医疗服务需求，而且这种需求每年都在增加。

王海涛认为，公众对于医疗服务的需求呈现出多层次的特征，目前医疗机构处于高负荷运转的状态，无法满足中高收入人群个性化的需求，发展高端医疗服务有助于满足多样化的健康需求。

王海涛进行的一项市场调研显示，“最优化的治疗方案”，“汇集知名专家”和“良好的服务态度”是高端医疗机构给受访者留下的位于前三位的最深刻印象。受访者对高端医疗健康项目的接受程度排在前三位的是“定期体检”、“疾病专家会诊服务”、“看病预约服务”。

目前，北京中高端医疗服务市场构成比为外资医院和私营医院占到40%，三甲医院的特需病房和外宾病房占到60%，后者中高干特需占比15%，普通特需/外宾占比45%。

从医疗机构的种类来看，各科发展并不平衡。高端专科中齿科、整形美容和妇儿发展成熟，其他类型比较少。从医院规模来看，高端综合诊所和小规模综合医院发展较好。

王海涛认为，高端医疗仍然有很大的市场机会，一方面不缺“钱”，社会和民间资本有着强烈的投资医疗服务产业的愿望，政策导向也倾向于非公资本进入中国医疗服务市场;另一方面也不缺市场，中产阶层可能会成为高端医疗市场增长的重要驱动力。

虽然高端医疗市场的蛋糕看起来很诱人，但现实中遇到了患者购买力的约束，富裕阶层和有高端商业险的人群是对高端医疗服务有实际购买力的群体。动辄上千的诊疗费，上数十万的住院费，并非中产能够承受的。

由于这些高端医疗机构不在普通商业健康险的赔付范围之内，只有购买了高端商业险的客户才能报销。高端医疗保险往往起步价就是一两万，个人购买者并不多，企业为高管购买作为福利者占比最大。业内人士估计，有高端医疗险的群体在全北京只有几十万人，最多也不会超过100万人。

商业健康险如何成为“埋单者”?

高端保险的稀缺使得高端医疗机构对客户的争夺非常激烈。商业保险能否跟上资本的脚步充当高端医疗服务购买者的角色，决定了社会资本在这个领域投资的长久性。

近年来，商业保险保费快速增长，2004年到2013年健康险保费复合增长率16%，健康险赔付支出在个人卫生支出中占比不断提升，但占比仅占4%左右。

从国内三甲医院特需部/国际部来看，患者自付仍然是医疗服务的支付的主要方式。

北京中医药大学东直门医院国际部于国泳女士表示，该院与保柏、工银安盛、招商信诺、美亚保险、中国平安等多家保险公司建立合作关系，但每年商业保险支付的金额只有200多万，只占到医院账面收入的极小部分。

加快发展商业健康保险也引起了政府部门的关注。《“健康中国2030”规划纲要》提出了对商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高的具体目标。

规划要求健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。积极发展商业健康保险，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。

国内医疗保险的发展状况并不尽如人意，即使是费用高昂的高端医疗保险也存在很多问题。

北京帕森国际医疗中心院长吴小怡表示，国内的商业保险是以医生为主导的医疗保险，有时候需要医生与保险公司审保的医疗官沟通，对于医疗认知各执己见时，就会给客户造成不便。

“保险种类千差万别，自付比例也千差万别，医疗诊所很难掌握;有时候保险公司不能很好尊重诊疗医生的意见，个别保险公司控费方法奇葩，诊所承担医疗风险的同时，也承担理赔回款受阻风险”，吴小怡说。

王海涛表示，在中高端医疗服务领域，商业健康险将充分发挥补充功能，满足国民的医疗保障和服务需求，分摊国民对于医疗的需求。但是，我国商业健康保险的发展一直受制于高赔付率，其原因在于缺乏有效的医疗风险控制机制。

海虹控股保险业务部负责人韩锦说，保险公司的赔付条款限制需二级及二级以上的医院发生的医疗行为才可以报销，这对于民营医院的发展来说是最大的制约。非公医院特别想得到保险公司的支持，但保险公司却很谨慎，他们担忧非公医院缺乏有效的监管手段，无法判定医疗行为的合理性。

当基本医疗保险要求各地全面上线智能审核系统的时候，越来越多的保险公司也开始逐步上线第三方智能审核系统，以控制医疗费用的不合理增长。目前，海虹的智审系统已经与新华保险、人保健康、泰康人寿等公司进行合作。

“高端医疗主要以门诊为主，门诊的实时性是智能审核的难点，患者看完病就付费走人了，在这么短时间内对医疗行为的合理合规性进行审核，这对智能审核系统提出来很高的要求”，韩锦说。

杨燕绥表示，信任是三医联动的内核，通过大数据和智能审核，可以做到信息对称，从而合理控制医疗费用，实现合理服务合理负担，这才能让医疗保险、医疗机构、参保患者这三个主体跳出两方博弈的死循环。