大病保险赔本赚吆喝 保监会发五份文件设两道关卡

“截至2016年9月底，保险业在全国31个省(区、市)承办大病保险业务，覆盖9.2亿人，占大病保险总覆盖人口的87.6%。大幅提高了保障水平，减少了医疗费用支出，改善了群众大病就医体验，助力医保制度整合完善。今年1至9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85%，个案最高赔付达111.6万元，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题;2016年，保险业承办的大病保险项目中有414个项目实现了一站式结算，80个项目实现异地结算，大病患者享受到快速便捷的结算服务。”在当日的新闻发布会上，黄洪表示。

值得关注的是，就在10月19日，保监会官网连发5份文件，从多维度进一步完善商业大病医保制度。

大病医保7年之路

据了解，2009年中国人保试点大病医保“湛江模式”，正式开启商业保险机构参与国家医改;到2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等6部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式确定健全多层次医疗保障体系;再到去年7月22日国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，审议并通过《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。商业保险公司参与国家医保制度改革，已经整整走过了7年之路。

黄洪在国新办新闻发布会上表示，保监会通过完善制度，加强监管，指导保险业积极参与各地大病保险政策制定、方案设计和业务承办，不断提升服务水平，成效明显。

“一是大幅提高保障水平;二是减少医疗费用支出，一定程度上缓解了医疗费用快速上涨的趋势;三是改善群众大病就医体验，通过加强系统建设和与基本医保系统进行对接，实现异地结算，大病患者享受到快速便捷的结算服务;四是助力医保制度整合完善，在大病保险的成功示范下，各地陆续出现了基本医保+大病保险、基本医保+大病保险+社会救助等做法。青海、安徽等省试点将基本医保交由保险公司经办。在辽宁盘锦等地，经办工作涵盖了基本医保、大病保险及低保和优抚对象救助、工伤补充保险等，实现了与人社、卫生、民政等现有保障体系的无缝对接，发挥了保障的协同效应。”在谈到商业医疗机构在参与大病医保取得的成效方面，黄洪总结指出。

就目前大病保险中仍存在的困难与问题，黄洪坦言，主要有五个方面的问题与困难，一是大病保险的定位问题，二是大病保险的统筹层级比较低，三是大病保险的保障政策设计问题，四是医疗行为的管控力度还不大，五是商业保险公司自身能力建设还不足。

五道文完善大病医保制度

就在10月19日，保监会也正式对外发布了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范(试行)》、《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》和《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等五项制度。

“这五项制度的核心是，对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出明确的规范和要求，旨在维护规范大病保险市场秩序，切实保障大病保险资金安全和参保群众的合法权益。比如，明确规定保险公司不得相互串通投标报价，不得以他人名义投标或以其他方式弄虚作假，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得泄露招标人提供的参保人员信息，不得以向招标人或者评标委员会成员行贿或其他不正当竞争手段谋取中标;每年将大病保险纳入专项检查，对违法违规行为从严从重查处，对服务能力薄弱的机构提出整改要求;对现场检查中发现的恶意竞标行为采取取消资质、重罚责任人员等措施，对弄虚作假套取费用、借大病保险业务输送不正当利益严肃处理等。”10月21日，上海一家大型寿险公司相关负责人表示。

事实上，截至目前，大部分经营大病保险的保险公司处于赔本赚吆喝的状态，为了防止保险公司中途退出，并防止大量的医疗、投保等数据涉密，保监会发布的5份文件中在保险公司经营大病保险前后设两道关卡，即限制3年经营并引入退出机制等。