保监会连发五文补大病医保漏洞 限定保险公司三年经营

大病医保发展快 连发五文补漏洞

昨日，保监会一连发出《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范(试行)》、《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》和《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》五个文件。梳理发现，上述五个文件涵盖保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面，在细则上可谓是事无巨细。

国务院发展研究中心金融研究所研究员朱俊生分析认为，为防止恶性竞争互相杀价，此次投标管理文件明确两个以上的保险公司可以组成投标联合体，以一个投标人的身份投标。对于统筹层次低等问题，在国务院新闻办公室举办的新闻发布会上，保监会副主席黄洪建议，首先大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。南开大学保险系教授朱铭来表示，对于统筹问题关系人社部、地方财政等部门，其中，大病保险保费便是医保基金划拨资金，如何对接目前本就是分层管理的医保基金还有待考量。

统筹层级低 起付封顶线高“我国大病保险覆盖了10.5亿人群，其中，人均平均报销了7138元，最高的达到了111.6万元。”黄洪透露道。所谓“大病保险”，即城乡居民大病保险，是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。尽管大病保险在运行过程中取得了不俗的成绩，在一定程度上化解了此前看病难、看病贵和因病返贫等问题，但是待解难题犹存。

一位分析人士指出，对商业保险公司自身而言，能力建设不足成为最大内因;其次，大病保险的统筹层级比较低，资金“锅”小难“盛”大病，朱铭来表示，统筹层次低不利风险均摊，不利于大病保险资金的调节，也不符合保险业经营风险分散的大数法则。

除此之外，黄洪还指出，一些地方在制定大病保险时，定的起付线很低，封顶线很高。605个大病保险项目，有近一半没有封顶线。这实际上也不符合大病保险经营的规律;与此同时，过度医疗、过度检查的问题仍存在。

限定三年经营 首提退出机制

目前，大部分经营大病保险的保险公司处于赔本赚吆喝的状态，为了防止保险公司中途退出，并防止大量的医疗、投保等数据涉密，保监会还在保险公司经营大病保险前后设两道关卡，即限制三年经营并引入退出机制等。

投标管理办法中明确保险公司中标后，应按照招投标文件规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。朱俊生表示，保险公司承办大病保险业务前期需要和保监、医保等部门进行对接，且还需要配置专业的医疗人才。如果经营一年亏损严重就退出，不利于跨年度的风险分散。

黄洪还表示，每年将大病保险纳入专项检查，对违法违规行为从严从重查处，对服务能力薄弱的机构提出整改要求。对现场检查中发现的恶意竞标行为采取取消资质、重罚责任人员等措施，对弄虚作假套取费用、借大病保险业务输送不正当利益严肃处理。