“互联网保险+医疗”解决医保控费难题

路径则是借由健康管理。

这意味着将保险功能前置，改变以往出事后单一赔付的局面。通过多项服务，主动干预个体的行为和生活习惯，降低未来的患病风险，从源头上减少不必要的医疗支出，最终达到医保控费的目的。

对参与各方，这都提出了更高的要求。

首当其冲的，则是保险公司需与医疗机构在患者健康数据等多方面内容上实现资源共享。

“保险除了赔付之外，更应该与健康管理服务紧密结合，保险应该是为健康服务买单的医疗手段，为医疗产品支付的就应该是保险。”大特保创始人、CEO周磊认为。

大特保推出的“瑞金特需高端医疗保险”正是在这一领域的尝试，这也是国内罕见的互联网保险与大型公立三甲医院的系统级技术对接和深度合作，为商保参与医疗控费奠定了基础，具有现实的民生意义。

在周磊看来，互联网保险下一个风口即是跨界组合医疗和健康资源，为个人提供集风险保障、健康管理、医疗服务于一体的保障计划，真正实现商保为医疗和健康服务买单。

商业医疗保险的潜力

2016年4月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(国办发〔2016〕26号)，要求通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用。

显然，医保控费已是大势所趋。但现实情况下，目前医保控费的主要实现途径仍以总额预付制为主，在实践中由各医疗机构主导。这一做法的弊端在实践中已多有显现，被认为无法从根本上解决医保控费等一系列问题。

而借助商业保险，实现医保控费、控制过度医疗、抑制医疗费用过快增长，或许将成为尝试解决问题的新思路。

36氪研究院曾在其发布的2015年中国互联网医疗行业研究报告中指出，我国现行医疗保险制度主要依靠社会医疗保险，在近年来个人支付部分减少的情况下，医保出现巨大压力。该研究院认为，医保支付方的改革势在必行，而商保的发展和补充是未来的趋势。

有业内人士预计，未来我国的基本医疗保障占比将不超过30%，而70%的市场将属于商业保险。

在今年7月召开的一次医疗行业论坛中，大特保创始人、CEO周磊曾作主题为“互联网保险跨医界，剑指医疗支付源头”的演讲，阐述了健康险在医疗支付及健康管理中的创新价值。

在演讲中，周磊提及，预计到2020年，健康险市场规模可能将达到1万亿元。但另一方面，“至少有60%的人在医疗健康保险方面没有商业保险。”周磊说。

这无疑是一个巨大的市场，但问题也并不少。

36氪研究院称，分析近年来健康险保费收入及赔付支出趋势，商保规模呈现出较高的增长，但商业保险控费仍然是商业健康险最大的痛点。

“医疗控费是百姓最为关心的民生问题，和每个人的健康息息相关，商业保险在医疗支付和医疗控费上可以做得更多。”大特保创始人、CEO周磊认为。

鉴于此，大特保与复星集团旗下永安保险合作，以瑞金医院特需医疗保健中心为依托，推出了“瑞金特需高端医疗保险”。

这是一条涉及多方的利益链条。

受众希望降低保费，获得更为优质而个性化的健康服务，医院有着降低医保费用的迫切需求，保险公司则希望避免出现赔付率高、赔付周期长的不利局面。

如何才能设计出符合各方要求的商业医疗保险产品?对于医疗机构与保险公司，双方的合作如何才能实现“共赢”，其中的关键着眼点，或许是保险如何为医疗机构实现控费的目的，并成为真正的支付方。

借鉴国外成熟市场的经验，健康管理模式也许将成为其中的最优解。

健康管理模式解决商保痛点

20世纪60年代，美国保险业者即发现，大部分健康人仅用很少的医疗费用，而一小部分人却不合比例地用掉了大部分医疗费用，找到那些可能导致高费用的人并采取措施来减少他们的医疗费用对保险业而言尤为重要。

健康管理应运而生。

相关医疗界人士的研究指出，健康管理旨在通过预防医学和临床医学相结合，调动一切积极因素，促进人体健康、减少疾病发生、提高生活质量，同时减少医疗费用支出。

在周磊看来，“保险+医疗”应以健康数据为中心。所谓预防，即是通过检测数据、干预数据，“让我们自动参与用户预警、预测、以及包括干预不良生活习惯。”周磊说。

这其中的关键是干预，通过健康管理减少致病风险，从而达到既减少医疗费用，又提高受众健康水平的目的，各方均能从中受益。

“将保险的功能前置，更多通过提前预防、早期筛选和主动干预，降低用户未来的患病风险。通过附加专家诊疗级瑞金特需高端体检、国家级检测机构“达安基因”提供的基因检测等多项健康管理服务，对个人整体健康状况和高危因素进行预判，实现积极有效的疾病预防、疾病监测等健康管理措施。”周磊在提及“瑞金特需高端医疗保险”时说。

公司希望能借助这一产品，推行健康管理模式，有效实现医保控费。购买这一产品的用户，可以在瑞金医院享有专家解读的高端体检、就医绿色通道、专家诊疗、电话问诊和复诊、专人导诊等VIP服务，保额高达500万，几乎涵盖了所有的检查和治疗项目，产品也实现了从健康管理到医疗服务的全覆盖。

而另一方面，要通过前置介入，降低受众未来的患病概率，也意味着保险公司将由此主动参与到医保体系的管理、介入受众的诊疗行为，通过减少不必要的医疗消耗和支出，最终达到控费的目的。

这要求保险公司与医疗机构需在患者健康数据等多方面内容上实现资源共享，上述36氪研究院的报告也称，互联网医疗掌握并有待进一步打通的健康大数据，将为健康险掌握患者健康情况及需求，从而设计新险种、降低赔付率提供完美的契合点。但以往面对绝大多数公立医院，要实现这一点并非易事。

周磊介绍，“瑞金特需高端医疗保险”产品能够与瑞金特需实行系统级技术对接，实时持续跟踪用户健康数据，并综合基因检测、体检、智能硬件的多方数据，对用户健康状况进行预判并适时干预，帮助用户提前预防可能发生的疾病。

事实上，这是国内罕见的互联网保险与大型公立三甲医院的系统级技术对接合作，实现高端医疗费用直付模式，为商保参与医疗控费奠定了基础，具有现实的民生意义。“保险机构和医院联合尝试医疗控费。通过集成互联网大健康数据的实时分析、并与医院进行信息实时交互，不仅降低患者的看病成本，还为医院提供控费的模式和依据，实现了从健康管理到医疗服务的全面覆盖。”周磊说，“我们希望这种健康管理模式，以后能由特需部延伸到普通门诊，惠及更广泛的人群，更好地实践医疗控费。更庞大的数据库将有利于保险的精算定价。”

目标：实现医保控费

客户健康管理的最终目的，正是管理好客户的健康并实现医保控费。

周磊介绍，以“瑞金特需高端医疗保险”为例，该款产品的特色之一，即是大特保将通过基因检测和体检等服务，将保险的功能向预防和健康管理过渡，帮助用户降低未来患病风险，从而降低医疗支出。

在周磊看来，目前的商业医疗保险只解决了“翻船后”的问题，即主要作用在理赔。但“瑞金特需高端医疗保险”，为个人提供集风险保障、医疗服务和健康管理于一体的综合计划，通过提前预防、早期筛选和主动干预，降低用户未来的患病风险，以期挣脱传统商业医疗保险的桎梏，并在帮助用户管理健康的同时，从前端控制医疗费用支出。

“瑞金特需高端医疗保险”的特色之二，则是通过与医院的深度合作，借助系统级技术对接，集成互联网大数据并全面与医院进行信息实时交互，共享健康和医疗数据，通过标准化的治疗流程和收费，以提高医疗资源运转率，共同实现医疗控费的目的。

而借由以上两点，大特保也得以将高端医疗保险的价格下沉，覆盖到更多的中端人群乃至普通大众。

此前，高端医疗保险因其保额高、保障范围广、就医环境好等特点，极大地减轻了就医困扰和负担，因而受到很多高端人群的青睐。不过价格的高昂也阻碍了此类产品向更广泛人群的普及。

互联网保险的介入，以及与大型公立三甲医院合作推出的医疗控费保障计划的尝试，或许将就此实现高端医疗险的价格下沉，覆盖到更广泛的中端人群，帮助更多人改变就医条件，也将使更多的中国中端用户，可以享受以前极少数高端人群买得起的高端医疗产品，改善自己和家人的就医环境。

大特保所做的正是基于这一目标的有益尝试：通过双方系统级技术对接，共享数据，提高医疗资源的流传率，在更好地服务患者的同时，把医疗费用和保费降下来。“管好用户的健康，降低患病风险，通过医疗控费，降低医疗成本和支出，在这个基础上，我们将产品的保费降低，使这款高端医疗险的性价比高于市面的高端医疗险。”周磊表示，“我们期望能通过附加多个特色项目和创新技术手段，达到理想的医疗控费和健康管理目的。”

作为保险行业的老兵，周磊认为大特保能做到这一点殊为不易。

“像我们这样的互联网公司，能做到流程设计结合风控诉求和健康医疗服务管理。比如我们的保险产品，保费多少由风险说了算，其实是检测结果说了算，这是我们的核心竞争力之一。”周磊说。

另一方面，保险与医疗结合，也将建立生态闭环。

“‘瑞金特需高端医疗保险’联合了多家机构，包括瑞金医院、复星集团旗下的永安保险，以及提供基因检测的达安基因等，各家的系统差异很大。作为行业内少数具有强大对接能力的公司，大特保打通了这看似无法组合的各类机构，为用户打造了一个健康管理闭环，这是整个项目中最大的挑战。”周磊表示。