健康险持续亏损 万亿市场却难以下咽

2013年~2015年，健康险原保费收入从1123.5亿元增长到2410.47亿元。两年间增长翻倍，然而，在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，5家经营健康险的专业公司几乎都处于持续亏损之中。那么，健康险翻倍的快速发展到底是什么力量在推动?而这块大肥肉为何难以下咽?本期专题为您拆解健康险独特的经营模式，剖析其漫长的盈利周期，一探健康险市场未来还能有多大。

“天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往。”资本从不做赔本的买卖，逐利才是其天性，也正因如此，资本的流向往往最能反映未来商机之所在。

资本对健康险流露出了巨大的热情。日前，复星联合健康保险获保监会批准筹建，成为国内第六家专业健康保险公司。同时，这也标志着停滞近两年的健康险公司闸门重启。事实上，除却已获批的复兴联合健康保险，阿里巴巴、康美药业、东软集团等都表示计划申请专业健康险牌照。

时隔多年，资本再度掀起对专业健康险的追求热情，这自然跟业务发展离不开。而业务联动和布局“大健康”背后，依托的大市场更是资本涉足保险的主要动机。

从中国人寿、泰康人寿等专注大医疗健康领域的险企运作也可看出，发展健康险、完善医疗体系确实对险企发展保障型业务、产业联动、创造附加值有着极为重要的作用，也是未来寿险机构下一步转型的目标。毫不夸张地说，健康险已成为决定险企未来发展的杀手锏。人保健康相关人士分析称，预计到2020年我国健康保险保费有望达到7000~ 10000亿元。

不过，理想虽然丰满，但现实的骨感也不能忽略。从目前获批的5家专业健康险公司的经营状况来看，亏损仍旧是主旋律。作为极具专业性的商业健康保险,与普通寿险业务在精算原理、风险控制、经营模式等方面有明显不同。相关产品与健康风险管理产业链的融合，长时间、持续的资金投入等都考验着入场者的神经。可以说，如果没有做好入局的准备，最终资本可能会被反噬。

独特的经营模式

近年来，健康险对资本有着巨大的吸引力。据不完全统计，从2015年至今，约20家企业发公告成立健康险公司。而成立健康险的背后离不开产业联动和业务转型。

一位业内人士分析，资本入局健康险更多的是看中了大健康这个产业，而不仅仅是抱着“玩票”的心态，尤其是一些互联网科技公司。他们更多的是希望原有主业与保险公司形成互补、产生协同效应，实现利润的多元化和持续稳定性，在这一点上，BAT具备先天优势。另一方面，随着人口老龄化的到来，大健康领域将会迎来巨大发展，看中未来的发展红利也是原因之一。

但是健康险的经营模式决定了资本入局这一领域并非易事。

健康险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。因此，相对于传统寿险和财险，其保险技术和精算技术都有所不同。

健康保险的保险标的是人的身体健康，保险事故是因疾病、生育、意外事故等造成的身体健康损失以及由此产生的医疗费用或收入损失;普通人寿保险的保险标的是被保险人的生命，保险事故是被保险人在保险期限内死亡或期满生存;意外伤害保险的保险事故是被保险人在保险期限内遭受意外伤害造成的死亡或残疾。健康保险的保险事故包括其他一切人寿保险及意外伤害保险不承保的人身危险事故。而在实际业务中，多数保险公司在提供产品时对三者并不作区分。

基于上述情况，国内开展商业健康险的经营模式基本有三种：一是参照寿险业务模式，按寿险的发展思路来设计产品和经营;二是参与政府经办业务模式，参与到新农村合作医疗业务、城镇居民基本医疗保险业务、大额医疗救助业务等社会基本医疗保障之中;三是发展健康产业链的业务模式，引入第三方医疗机构，增加对健康保险的风险管理。

但是无论哪种模式，其存在的道德风险和欺诈风险都是不能避免的。开发合适的健康保险产品相对较为容易，而投保人、医疗机构和保险人三者之间的利益冲突难以协调，管理难度较大，极易导致医疗费用的失控和保险公司经营风险过大。比如，医生是否按患者的实际需要提供诊疗，患者是否合理进行医疗消费，是否带病投保，是否存在诈赔保险金。

对此，保险公司因存在专业技术上的障碍而无法一一核定其合理性，或者努力扩大调查范围和增加核查人员，但导致经营成本的不断攀升，且风险管理水平滞后。保险公司由于专业医疗技术人才的匮乏、精算技术的落后、核保核赔力量薄弱、专业化信息管理水平低下等因素的制约，经营风险难以控制。

广发证券分析称，健康保险关系中的三方,投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的利益关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。

资料显示，美国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%。而在我国，业内普遍认为这一比例远大于10%。这些都是经营健康险需要面对的问题。

此外，经营风险也是健康险区别于其他险种的因素之一。健康保险经营的是伤病发生的风险，这与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。一方面健康保险各环节中的技术问题其结论往往不是唯一的。另一方面，健康保险的构成环节较多，包括被保险人门诊、住院治疗、医生开药方出具有关证明和被保险人持单索赔，其中任一环节都可能发生道德风险。

因此，为降低逆选择和道德风险，健康保险的核保要严格得多，对理赔工作的要求也高得多，同时也要求精算人员在进行风险评估及做好计算保费时，不仅依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。

据统计，在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之代理费用和管理费用等经营成本，市场面基本处于亏损状态。

从目前经营健康险的5家专业公司的经营状况来看,持续亏损几乎成为常态。以健康险为主营业务的人保健康，虽已成立11年，但从未实现盈利，2015年仍亏损了1.35亿元;平安健康则是开业前三年未开展业务，之后的年份均为亏损状态;成立于2014年底的太保安联，去年则亏损0.7亿元。实现盈利的仅有和谐健康和昆仑健康，和谐健康以万能险业务为主，昆仑健康则是靠着2015年的投资收益才扭亏为盈，其余年份均为亏损，亏损最多时达2.8亿元。

中央财经大学教授郝演苏认为，实现健康险产品的细分，需要借助专业化力量。以往保险公司产品开发与传统寿险结合在一起，包括精算数据，开发人员都不能达到要求。在没有必要的技术条件的支持下，健康险产品一直在初级阶段徘徊，无法深入到风险控制的核心。专业化经营在数据收集和费率厘定方面，都应借鉴国外健康险经验，真正细分产品、细分风险。

短期资本进入 风险巨大

由于上述原因，从业人员对外来资本进入险企的态度十分谨慎。

“只有相关产品与健康风险管理产业链充分融合,形成从治病到预防的人身健康管理闭环,才能改变不赚钱的尴尬局面。”有分析认为,健康险要健康发展,最根本的问题是要有核心竞争力——对内表现为管理水平和精算技术不断提升,对外表现为拥有更多医院医疗费用开支方面的话语权。

“目前，商业健康保险发挥的现实作用距离人们的预期还有很大的距离。”泰康在线健康业务部负责人龚巧称，造成这种偏离的原因包括：政府态度对商业健康保险的发展有直接影响;公共医疗保障体系对商业健康保险的影响巨大;医疗服务体系框架对商业健康保险有较大影响;商业健康保险的销售渠道及销售模式。也正因如此，我国的健康险发展无法简单照搬国外的经验，仍需不断探索。

除却这些，险企能否真正扎根健康险、踏踏实实做业务也是业内人士所担心的。华夏保险总裁特别助理、营销事业部总经理王林锋表示，资本通常都喜欢赚快钱，追求快速的投入产出和高回报率，但健康险不属于这个领域，它的盈利周期很长，通常为十年或以上，这期间很考验股东的资本实力、持续投资能力和偿付能力，因此进入这一领域，也必须是愿意深耕健康险的。

目前已经获批经营健康险业务的5家专业保险公司，基本都未实现盈利。“健康险的投保费用不高，每个保单的利润空间很小，这意味着需要有很大的业务量才能摊薄险企的经营成本。”某险企内部人员表示，而能有大量成单或者业务规模的都是经营很长时间、有稳定客户资源的险企，这也是健康险不能短期内产生效益的原因。

业内人士的担忧并非空穴来风，近两年，资本确实很浮躁，从最初的电商到O2O、再到互联网金融，资本的脚步都是“来也匆匆，去也匆匆”，在扎堆掘金之后，留下的只有一地鸡毛，对行业发展的贡献了了。

“健康保险服务链条长，涉及社会保障、医疗卫生、保健养生等多个领域，跨行业特性使风险控制更复杂，经营管理难度更大，尤其是随着新医改的加快推进，大病保险全面推开，更加需要较高的专业技术水平和服务能力。”人保健康相关人士表示，从国际经验来看，专业健康保险公司以其独特的专业价值，不仅在一国的医保体系建设中发挥着重要的作用，而且发展迅猛，展现出强大的竞争优势。