上海探索商业保险补充基本医保 或遇四方阻力

为解决医保基金结余及看病贵问题，上海市正在探索用医保结余资金购买商业补充医疗险。

日前，从上海市卫生发展研究中心获悉，“发挥商业医疗保险补充作用 完善基本医疗保障制度研究”课题刚刚结题。这一课题由上海市政府部门牵头，上海市医疗保险协会委托该市卫生发展研究中心完成。

今年6月，第十二届中国健康产业高峰论坛就曾传出消息：上海正在探索充分利用基本医保基金，发展多层次的补充商业医疗保险。

报告指出，总体目标降低患者自付比例，解决看病贵，同时满足差异化需求，可从基本医保基金中划出一定比例或额度购买商业医保。

这一举措为商业保险机构带来机遇，与医保机构的紧密合作，不仅可为保险公司带来直接收益，而且可以此为入口，后续深层次合作开展其他业务。

不过，机遇与挑战并存，报告认为，或将面临来自参保人员、政府、商保机构和医疗机构的四方阻力。

基金结余，保障不足

商业保险补充基本医保的想法最初缘于“钱多了”。

据上海市医疗保险统计年报及上海市财政部门公布的数据，2012至2015年，上海市基本医疗保险基金结余率达到25%至33%。截至2015年末，基本医疗保险基金已累计结余1093.3亿元。

基金结余的原因或许包括参保率高、工资占比高、管理水平高。据悉，上海市户籍人口参保率超过96%，缴费比例占工资的14%。

事实上，上海医保基金的结余现状，与中国其他省市及全国总体情况形成了鲜明对比。

据人社部今年2月发布的消息，目前，医保基金支出增幅已高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况。

公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完;在居民医保方面，全国有108个统筹地区收不抵支。

对上海来说，不是发愁钱少，而是结余基金怎么合理使用。上海市政府部门发现，高结余并不意味着高保障，居民看病贵的问题一直没有得到解决。

上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海市医学科学技术情报研究所所长金春林表示：“由于目前基本医保受到范围和费用的严格限制，患者看病的自付比例很高，比如，2012年上海市三级医院住院自付比例为近50%，而具体到部分特殊人群，自付比例则更高。”金春林同时是上述课题组的负责人。

课题研究显示，在三级医院和二级医院中，脑外、神经外科手术、心脏介入手术、肝肾移植手术、恶性肿瘤、骨科等大病是患者自付比例较高的病种;而在社区等基层医院中，自付比例较高的病种为高血压、糖尿病等常见慢病。

尤其是一些大病所需的药品及医用耗材自付比例更高。如治疗肿瘤靶向药，心血管手术所需的支架、PICC导管等介入耗材，以及骨科手术所需的钢板、螺钉、人造关节等。

“这些都是最容易导致因病致贫的环节，但囿于政策限制，基本医疗保障制度却不能给予应有保障。”金春林表示。

而除了大病保障低外，“低水平、广覆盖”的基本医保制度，还难以满足特需医疗、疾病预防、健康管理和老年人群保障等。

以上海居民的疾病预防为例，由于收入水平较高，居民对进口疫苗的需求也较高。但由于进口疫苗属于“政策外”项目，居民必须全额自付。与疫苗类似，健康体检作为一项有效的疾病防控手段，也未纳入基本医保。

为解决医保基金结余与患者看病贵的矛盾，由上海市政府部门牵头，上海市卫生发展研究中心受上海市医疗保险协会委托，开始探索商业医疗保险补充基本医保的可行性。

探路补充商业保险

上海市卫生发展研究中心报告认为，引入商业医疗保险补充基本医疗保险的时机已经成熟。据国务院发展研究中心在全国50城市的保险需求调查表示，居民对商业健康保险的需求高达77%。

早在2015年1月30日，上海就曾委托中国人寿、平安养老保险、中国人民财产保险、太平洋人寿四家商业保险公司，启动了城镇居民大病保险。

金春林表示，大病保险正是推进商业保险补充基本医保的突破口，而国际和国内的引入实践也为上海提供了借鉴。

从新医改开始，湛江、太仓、平谷、新乡和江阴等地就开始了引入商业保险的尝试。

总体来看，商业保险参与经办的模式可分为委托管理、全额转保、保险契约和共保联办。

委托管理是由政府制定筹资和补偿方案，并完全承担基金盈亏风险，商保机构提供服务和管理。

以新乡为例，市财政每年按新农合基金总额的一定比例向保险公司支付管理费用，市、县卫生局成立新农合监管办公室，负责监管，商保机构不参与新农合资金的募集。

全额转保是政府将医保基金全额作为保费向商保机构投保，由保险公司全额承担盈亏。

保险契约和共保联办则是由商保机构和政府按一定比例共同承担盈亏风险。这种模式的出现是为了平衡“政府控制保险成本”和“保险公司控制承保风险”的需求。

所谓“共保”，是指政府与保险公司共同承担基本医疗保险责任，保险公司在相应的保险责任内自负盈亏。其优势是保险公司主动管控风险，为基金的稳定运行保驾护航。

“联办”是指政府与保险公司根据“共保”的合作机制，共同管理经办医保服务，双方人员联合办公，建立统一的管理机制。

金春林表示，选择哪种模式，取决于政府的关注点：如果关注平稳运行，则应该选择委托管理，如果关注控费，则应该选择共保联办。

报告指出，共保联办在运行机制上有更强的科学性和操作性，目前来看最能有效克服委托管理和全额保转的弊端，既能实现政府引入商保的预期目标，又能兼顾商保机构的利益。

商保机遇障碍共存

上海市的构想为商业保险机构开展健康险业务带来机遇。

金春林表示，商保机构介入经办基本医保，可以使其抢占市场，成为实力强劲的保险公司，这也是他们介入的最大动力，与社保合作介入基本医疗保险业务，其目的不在营利，而是取得社保部门信任，方便后续深层次合作开展其他业务。

此外，经办基本医保业务，可帮助其获取信息，了解当地和不同群体的就医特点及风险保障需求，有利于开发优质保险产品。而实力较弱的保险公司，可以获取经办基本医保的管理费，并获取个人和企业直接缴纳的保费作为直接收益。

报告认为，商业医疗保险要按需提供多层次服务，并以多元化筹资渠道保证经济的可负担性。

其中，政府可遵照湛江、洛阳、江阴等地的模式，从基本医保基金中划出一定比例或额度购买商业医保。

报告指出，引入商业保险补充基本医疗保障制度的总体目标是满足差异化需求的补充作用，应该遵循管办分开，由商保机构负责基金结算，政府部门履行政策制定、筹资、监管等职责，同时也需要各方自愿参与。

而对于作为社会筹资渠道的企业，报告建议政府采取税费优惠方式，鼓励一般企业扩大购买商业保险的覆盖面，单位为员工购买商业保险的支出金额允许在一定范围内给予税前扣除，提高企业参保的积极性。

针对个人，报告认为筹资可分为个人缴费和个人账户两部分。

在个人缴费上，由于缴费增加额外经济负担，且居民长期依靠基本医保，居民购买商业保险的动力不足。报告认为，政策也可推出税优政策，刺激个人缴费这一筹资渠道的成熟。

而针对个人账户，个人账户有资金沉淀的参保人一般年纪较轻、身体健康，是各类健康险产品的优质客户。面对结余严重的现状，政府应拓展个人账户使用功能，将简单储蓄转变为互助共济。

不过，上海市的构想也面临现实障碍，报告总结，其面临来自参保人员、政府、商保机构和医疗机构的四方阻力。

来自参保人员的阻力主要是其保险观念意识不强;社会保障部门会担心收支平衡问题;商保机构如仅经办业务收取管理费，既无数据信息共享，又无结余基金使用权限，积极性不大;医疗机构由于增加工作量及医生的负担，或引发反对。