税优健康险赔付:客户自付比例从50%降到5%及以下

客户自付比例最低仅1.2%

建信人寿最早对外发布了个人税收优惠型健康保险业务的赔付消息，称公司于6月17日完成税优产品的首次理赔。

建信人寿首个税优产品理赔案显示，福建福州客户于2016年4月1日投保了建信人寿的“龙翔安康个人税收优惠型健康保险(万能型)A款”产品，2016年5月30日至6月4日，该客户因病住院治疗，住院期间发生医疗费用共计2778.26元，其中社会基本医疗保险支付了1377元，占全部医疗费用的49.56%，税优健康险理赔支付1285.33元，占全部医疗费用的46.26%，客户个人实际负担治疗费用仅115.9元。通过投保税优健康险，客户的自费比例从50.4%大幅下降至4.17%。

新华保险公司于6月29日完成了第一笔税优健康险赔付。广东客户王某于今年5月份投保了新华个人税优健康险，6月份王某因病住院治疗，事后，新华保险为其赔付税优健康险金983.19元。据该起赔付的负责人介绍，王某同时交纳了社会医疗保险，其所在单位还为其购买了团体住院补充医疗保险，加上新华保险的税优健康险赔付，按照相关手续办理报销和理赔，王某住院治病个人仅需花费40多元，自付比例只有2%。

人保健康和阳光人寿7月13日同日对外发布了首个理赔案例的相关消息。

其中，人保健康首个理赔客户来自北京，其于2016年3月5日投保了人保健康的“爱健康个人税收优惠型健康保险(万能型)A款”产品。2016年4月25日至4月28日，该客户因急性阑尾炎住院治疗，住院期间发生医疗费用共计8682.84元，病种定额标准4800元。其中社会基本医疗保险支付了2975元，占应支付全部医疗费用的58.26%，爱健康税优健康险理赔支付2070.04元，占应支付全部医疗费用的40.54%，客户个人实际负担治疗费用仅61.26元。通过投保爱健康个人税优健康险，客户的自费比例从41.74%大幅下降至1.2%。

阳光人寿首例理赔客户王女士是吉林人，今年31岁，年初投保了阳光人寿岁康保个人税收优惠型健康保险A款(万能型)，每月交纳保费200元，其中保障保费118元，用于获得高额医疗保障，另外82元进入个人万能账户长期积累增值。4月11日，王女士因子宫肌瘤住院治疗，住院期间共花费10738.37元，通过基本医疗保险报销了4736.23元，同时向阳光人寿吉林分公司提出了税优健康险的理赔申请。吉林分公司接到报案后第一时间开展理赔流程，并迅速支付了5443.26元的理赔款。二度理赔后，王女士个人需要承担的金额仅为558.88元，个人自付比例从55.9%降至5.2%。

从其他具备业务资格的险企了解到，有的险企已在多地出现理赔案例，也有险企表示尚未有理赔案例出现。

对于上述案例中客户自付比例仍有所差距的情况，某具备税优健康险业务资格的险企健康险部负责人分析，尽管各家公司产品都依据示范条款，但在业内看来，不同险企产品仍有明显不同，一个最直接的例证就是对社保支付外的报销范围。比如，上述险企中，人保健康的产品对社保目录外的用药未做限制，而新华保险设置了正面清单，阳光人寿和建信人寿设置了负面清单，不同的规定，会直接影响产品的赔付范围和赔付比例。

隔天完成赔付

从已经有过该业务理赔案例的险企看，理赔时效也是一大亮点，有相关细节的案例显示，理赔都在收到报案后的第二天完成。

比如，建信人寿称，公司于6月16日收到客户个人税优健康保险理赔申请后，迅速启动快速赔付机制，于6月17日完成了案件核实、理赔计算等一系列内部工作，迅速办结，将保险赔款及时送达客户手中。

人保健康也表示，公司于7月5日收到客户个人税优健康保险理赔申请，公司启动快速赔付机制，于7月6日完成了案件核实、理赔计算等一系列工作，迅速办结，将保险赔款及时送达客户手中。

去年11月底，财政部、国家税务总局、保监会三部委联合发文，个人税优健康险业务于2016年1月1日起在北京、上海、天津、重庆等全国的31个城市正式启动试点，符合条件的投保人购买专项产品可享受个税优惠政策，其应纳所得税额按照2400元/年(200元/月)的标准在税前扣除。

截至目前，共有包括人保健康、阳光人寿、泰康养老、中国人寿、太保寿险、平安人寿、新华保险、太平人寿、建信人寿、中意人寿、太平养老、东吴人寿在内的12家人身险公司获准开展税优健康险业务。

虽然个人税收优惠型健康保险业务的客户目标为个人，但出于个人客户的保费税前列支等涉及代扣代交个人所得税的单位，出于实操便捷性以及降低道德风险和逆向选择等考虑，多数保险公司暂未开放个人购买，目前仍为团体或法人业务。