四县试点新农合按病种付费 全面推进仍有障碍

其中，DRGs(Diagnosis Related Groups)作为按病种付费的分支，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。通俗来说，DRGs就是将疾病的各项花费打包，医保对此打包病种进行固定额度的支付，以此来实现医保控费。

日前，国家卫计委以内部交流会形式，推介了河南息县、江苏东海、云南祥云、山西清徐四个新农合DRGs支付改革试点县成果。据了解，试点四县在保障新农合基金安全、医疗控费和规范医疗行为上均成效显著。

包括DRGs在内的按病种支付一直是医保支付方式改革的重要内容之一，但多年来的推广受限也是不争的事实。由于对技术、数据及精细化程度有很高的要求，DRGs的试点地区的成效是否意味着下一步的全面推广仍然存疑。

试点新农合基金结余增加

新农合基金结余增加是试点四县最为显著的改革成果。

作为较早的DRGs试点地，从2012年开始改革的江苏东海的数据显示，其新农合基金结余率从2012年的-8.0%、2013年的-10.9%，增长至2015年的9.0%。2014年8月实现DRGs全覆盖的云南祥云的数据表明，相较2014年，2015年节约新农合基金110万元。

新农合基金的结余增加得益于通过DRGs这种支付方式，借此实现了医疗行为的规范，也有效控制了医疗费用的上涨。

以河南息县为例，实施DRGs改革后，息县人均住院天数由8.6天下降到6.4天。县级住院次均费用为3328元、乡镇级为1395元，分别比全市同级医院低了420元、360元。

山西清徐的数据显示，改革后县内县外住院补偿金额均有大幅下降。

从县域内住院情况看，2015年清徐县内住院补偿的次均费用为4715.67元，相较2014年的5388.06元，下降14.39%，为672.39元。

从县域外住院情况看，2015年清徐县外住院补偿金额共计3919.66万元，同比下降了17.62%，减少838.33万元。2016年上半年县外住院补偿金额916.08万元，同比减少1014.66万元，下降了52.55%。

在推行DRGs以前，按医疗项目付费是各地通用、运用最广泛的付费方式。这种方式是根据患者在就医过程中发生的检查、治疗、住院、手术、用药等服务项目、价格及提供数量分别计费。

由于针对具体项目收费，项目付费的优势在于，能最大限度地考虑患者的个体差异;医疗机构的收人直接与服务量挂钩，容易调动医方提供服务的积极性。

国家新农合专家指导组副组长、研究员王禄生表示，由于缺乏限制，针对具体项目收费容易导致医疗机构过度提供服务，造成资源浪费。

与项目付费迥异，DRGs是根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500-600个诊断相关组，由此确定给医院的补偿总额。

上海市卫生发展研究中心首席顾问胡善联表示，DRGs的基础还是医疗服务项目的累加和打包。

北京市儿童医院院长倪鑫曾表示，按病种付费优于按项目付费的地方在于，医保为医院和患者提前限定了疾病的花费，医院必须在医保为病种给定的总额内，为患者“看好病”。如果未能在给定的费用中“看好病”，超出的部分需要医院自负。

这种将患者、医院与医保基金进行利益捆绑的支付方式，激励了医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，从而达到费用控制的理想效果。

全面推进仍存障碍

早在新医改启动的2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《意见》)就提出“规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革”。

此后，取消按项目收费、全面推行包括DRGs在内的按病种付费的呼声高涨，但由于多种原因，始终未能全面推开。

在胡善联看来，实施包括DRGs在内的按病种付费是趋势，但由于按病种付费的基础是医疗服务项目的累加，因此将来项目收费只会在名义上取消一部分，实质上还会继续存在。

“不能强行把所有的疾病纳入按病种付费。”上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海市医学科学技术情报研究所所长金春林认为，全面推行包括DRGs在内的按病种付费的前提是解决好“特需”问题。

“如果我想用价格更高、效果更好的药，医院出于按病种付费下的控费需要不给我用，当下中国的环境，不是更会激化医患矛盾?”金春林表示，按病种付费的前提是留一个“口子”，允许患者自己为更高质量的选择付更多的钱。

此外，相较按项目付费，按病种付费涉及临床诊断、疾病严重程度、年龄等因素的组合固定，用于复杂疾病难度太大，只适合较为单纯的病种，这就决定了其按病种付费只能逐步而难以全面推开。

河南息县的实践证明了这一点，一开始，息县纳入改革的病种只有31个，经过逐步扩大和推进达到当前的379个。

息县的相关负责人表示，DRGs的推行应该优先选择常见病、多发病、治疗方案明确的病种，确定纳入改革的病种范围，先易后难梯次推进，逐步扩大病种数量。

“我不是特别看好。”金春林表示，作为世界上最为先进的支付方式之一，按病种支付对划分病种的技术、数据和精细化程度要求很高。从国际来看，目前只有加拿大和澳大利亚实施了按病种付费，美国沿用的仍是按项目付费。