新疆保险业全力推动医疗责任保险业务发展

这是近年来发生在新疆的一起典型医责险案例。截止2016年3月31日，已实现全疆16个地州市的全面覆盖。截至到2016年3月31日，自治区(兵团)医调委累计接报案2217起，调解受理1598起，调解成功1358起。

新疆作为边疆少数民族地区，在与老百姓身体健康和生命安全息息相关的医疗卫生行业中，医患关系日趋紧张，特别是涉及少数民族群众的纠纷，一旦处理不当极易诱发群体性事件，对构建和谐社会、维护自治区社会稳定和长治久安造成较大压力。

针对这一社会管理难点，近年来，新疆保险业认真贯彻落实保监会和自治区的各项决策部署，立足保险服务经济社会发展大局，充分发挥保险的社会管理功能，根据社会治理创新的形势找准结合点，全力推动医疗责任保险业务发展，积极利用保险机制分散社会风险，化解社会矛盾，落实行业维稳责任，参与社会管理创新，取得了积极成效。

破冰前行

为推动医责险业务发展，新疆保监局、相关保险机构积极加强与自治区相关部门的沟通协调。经过各方努力，2009年，原自治区卫生厅提出以建立健全医疗纠纷人民调解机制、全区医疗机构医疗责任保险统保为主要内容的预防和处置医患纠纷长效机制、深入推进“平安医院”建设的工作思路，得到自治区领导的充分肯定。

2009年8月，原自治区卫生厅委托江泰保险经纪公司乌鲁木齐分公司承担全区医疗责任保险统保及医疗纠纷人民调解组建工作，决定自2010年3月起正式在全区范围开展医疗机构医疗责任险统保和医疗纠纷调解工作。由江泰保险经纪公司乌鲁木齐分公司通过与投保医疗机构签订《保险经纪服务委托协议》，协助医疗机构办理保险投保，承担保险售后和理赔中的定责、定损、定赔等经纪服务;同年9月，经自治区司法厅批准，自治区医疗纠纷人民调解委员会正式成立并开展工作;2010年3月，新疆保监局、原自治区卫生厅、自治区司法厅联合下发《关于推动医疗责任保险和医疗纠纷人民调解工作的意见》，并多次召开会议安排部署，将其与“平安医院”创建、“医疗质量万里行”活动及医院等级评审等工作紧密结合，要求全区所有公立医院有计划、分步骤地完成医疗责任保险的统保工作，并充分发挥医疗纠纷人民调解工作的作用。

在医责险业务的启动、推广过程中，保险中介机构发挥了积极作用，江泰保险经纪公司乌鲁木齐分公司负责筹建医调委，并负责医调委的日常运转及经费保障等各项工作，积极推动各级医疗机构的宣导、培训工作。

经过这些年的不懈发展，新疆医疗责任保险业务逐步构建起“保、调、赔、防”的经营模式。“保”是基础。即由保险公司承保全疆医疗机构的医责险业务。“调” 是核心。由医调委处理医疗纠纷，在医患之间架起平等沟通、协商解决的桥梁。“赔”是保障。由保险公司据调解报告按合同赔偿，最终解决纠纷。“防”是底线。保险机构分析案例，掌握规律，提出建议，提升医疗机构的抗风险能力。

精法巧调

在实际工作中，“调”是核心，是关键。通过多年调处工作实践探索出“两项运行机制”和“一个核心制度”。

建立医疗纠纷人民调解运行机制。把人民调解作为医疗纠纷处置的合法途径，改变了过去单纯依赖行政手段和司法手段解决医疗纠纷的做法，以医疗纠纷人民调解作为主要解决医疗纠纷的渠道，在医疗纠纷解决领域明确人民调解优先的理念。

建立医疗保险理赔运行机制。将医患双方组成医疗责任共同体，定则后尽快理赔，避免矛盾激化，巩固调处效果。为提高理赔效率，对索赔案件进行分类处理。将案件理赔处理流程划分为快速理赔、一般程序和简易程序三类。凡是投保的二级以上医疗机构对发生的事实清楚，法律责任明确的医疗纠纷，医患双方和解金额在1万元以下的赔案，医疗机构采取快速理赔的“绿色通道”方式自行处理并赔偿受害方，保险公司再赔付医疗机构;赔偿金额1万元以上的案件，实行医学专家评鉴，明确责任后赔付。

坚持医调委的核心内容——“评鉴会制度”。即医调委受理纠纷案件后，首先由医学专家根据医患双方提交的病历材料进行初步认定，找出医患双方争议焦点后，抽取相关专家进行评鉴，出具评鉴意见书，明确医方是否有过错、患方是否有损害、过错与损害之间的因果关系、责任程度等，再经过法学专家、保险专家共同参与的评鉴会议，确定责任、赔偿比例和赔付金额，出具调解意见书，为调解工作提供了科学依据，保证了调解工作的公平、公正，医疗纠纷调解医患双方满意度达到 90%以上。

“两项运行机制”和“一个核心制度”的建立，也极大地促进了调解服务规范运行。目前全区拥有专兼职调解员42人，80%以上具有一定的法律和医疗工作经验，其中有4名维吾尔族和4名汉族调解员精通双语。同时，从卫计委、医学会、各医疗单位和学术组织推荐的专家中选取了135名副高以上职称的医学专家、 10余名法学专家、10余名保险专家组建了自治区医疗纠纷案件评鉴专家库。

求和促稳

自2010年医责险实施统保以来，医责险覆盖面逐步扩大，惠及了全疆各族群众。截至2016年3月31日，已实现全疆16个地州市的全面覆盖。自治区医疗机构共参保323家，其中：三级医疗机构 28家、二级医疗机构149家，二级以上医疗机构参保率89.39%、一级以及一级以下医疗机构146家，参保率11.33%。兵团医疗机构共参保94 家，其中:二级以上医疗机构参保15家，参保率83.33%;一级医疗机构参保79家，参保率44.89%。自2009年至2015年底，医疗责任保险保费总收入13214.65万元，总共为全疆21万余张床位、16万余名医务人员、8000多万门诊人次等提供了143亿余元的风险保障。

截止到2016年3月31日，自治区(兵团)医调委累计接报案2217起，调解受理1598起，调解成功1358起，调解成功率85%，累计赔付1387 起，赔付金额9058.92万元。案均调解天数40天，最短的仅用了两天时间，所有调解案件无一例反复。其中少数民族群众报案737起，立案656起，索赔总金额1543.24万元，单个案件最高索赔金额1000万元。调解564起，赔付368起，赔付总金额2750.71万元，个案最高赔付金额达86万元。

经过6年努力，目前全区的医疗纠纷处理已经逐渐走上了一条合法可控、应对有效的轨道上来，医患矛盾得以有效缓解。实践证明，医疗机构医疗责任保险全区统保在完善医疗机构执业风险的社会分担机制，提高患者、医疗机构及医务人员防御医疗风险的能力，保护医患双方的合法权益等方面发挥了积极作用，为保障全区各族人民的身体健康，构建和谐新疆、平安新疆作出了重要贡献。