“既往症”影响保险理赔 保险事故理赔应以合同约定为准

案情简介

2015年，某公司为员工投保了团体员工福利保险，保单生效时间为当年的7月25日。2015年9月29日，经与保险公司申请后，投保单位将新入职的员工王女士加入到团体员工福利保险的承保范围，并要求追溯王女士的保险生效日期为2015年9月1日。两个月后，王女士被诊断为“垂体瘤”，经过手术治疗后在2015年底出院，住院各项费用共花费2万余元，并就此向保险公司提出理赔申请。保险公司在核赔过程中发现，王女士早在9月份投保团体员工福利险之前已经被其他医院确诊为“垂体瘤”，属于责任免除项中的“既往症”，为此，保险公司拒绝赔付。

王女士的母亲李女士对理赔结论不满意，因与保险公司协商多次均未达成一致，随即向调解委员会申请调解。

调解结果

调解委员会采取独任制调解方式，指定了一位经验丰富的业内调解员及时对本案进行了调解。调解员一面说服保险公司，虽然被保险人为既往症免责不能赔付，但是被保险人确实患病，保险公司可给予李女士一份礼品以示慰问，表达对出险客户的关怀。

另外，调解员告知投诉人李女士该保单为团体保险，保单生效日期为2015年7月25日，被保险人王女士2015年9月入职，单位与保险公司约定追溯王女士生效日期为2015年9月1日，这个日期才是王女士真正的保险生效日。病历中明确列明了被保险人王女士于2015年8月18日在医院就诊，经核磁检查诊断为“垂体瘤”，此诊断日期在被保险人保险生效日期2015年9月1日之前，符合保险条款中“既往症”的释义。该单位的团体保险保单中的一般约定事项内列明了“既往症免责期”为一年。经过调解员耐心的沟通说服工作，李女士接受了拒赔结论，最终与保险公司接受了调解员的建议，协商一致圆满解决纠纷。

案件评析

1、团体保险很多项目都可以约定，包括保险责任、责任免除等，约定效力大于固定格式条款，在发生保险事故理赔时，应以约定为准，无特别约定的以固定格式条款为准。

2、由于投保单位的员工存在流动性，对于团体保险而言，要进行相应的保全操作，新入职人员做加保，加保生效日期为该新入职人员的保险生效日期，离司人员做减保，减保生效日期为该离司人员保险截止日期。此类人员在发生保险事故理赔时，不能以首期保单的生效和截止日期为准。