医保“全国漫游”进入倒计时 统一标准成最大难题

3月16日上午，国务院总理李克强在中外记者见面会上回答记者提问时表示，政府将下定决心推进全国医保联网，在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年的时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。

“医保异地结算其实是个老生常谈的话题，也是一直困扰民众看病报销多年的大问题。”北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理学系主任吴明表示，李克强总理给出了医保异地结算改革时间表，表明国家要进行医保制度改革的决心，也体现了政府对民生问题的重视。

不过，吴明直言，推进改革的过程绝非一蹴而就，其中还将面临各地医保报销标准不同、如何控费等众多挑战。

异地报销的“步步劫”

“老年人退休后和子女异地生活，但是生病住院还得回到原来工作的地方报销，这些看起来是具体的事，但对于碰到这个事情的人和家庭就是天大的事。”李克强总理在上述记者见面会上如是说。

高珊(化名)对总理口中的这“天大的事”深有体会。

高珊的老家在河北省唐山市，来北京工作近10年的她已在北京成家立业。

去年，高珊的母亲不幸在老家查出患有癌症，为了让母亲得到更加全面的治疗同时方便照顾，高珊选择让母亲来北京治病。

然而，用她自己的话说，“这也开启了步步劫难’的医保异地报销之路”。

由于母亲的医保一直在唐山缴纳，因此要到北京的医院治病，需要向当地社保中心申请，同时需要有原治疗医院开具的转院手续，得到批准后在北京治病的费用才可享受当地医保报销。

“治肿瘤花销很大，医院肯定不想失去病人。”高珊直言，最终在“托了一些关系”后，当地医院才开具了转院手续。

在北京看病的过程很顺利，但花费和报销却让人很心塞。

由于当前没有实现医保跨省异地结算，因此高珊在带母亲异地治病的过程中，需要自己先行垫付全部的治疗费用。母亲在北京一家三甲医院住院并接受多次化疗，共花费约10万元，这使得高珊不得不拿出了自己多年来攒下的积蓄。

相比“垫付”昂贵的费用，更让高珊头疼的是报销程序的繁琐。

“医院开的每一张单据几乎都不敢乱丢，生怕哪一张缺了就没法报销。”高珊还记得母亲在治疗结束出院后，她光是复印报销所需的住院病例、出院证明、医疗卡、住院发票、费用汇总清单、银行卡复印件等材料就花去了100多元。

由于单据太多，高珊不敢选择邮递，而是自己亲自回老家递交材料。随后她被告知材料需要经过医保部门审核，报销费用至少需要一个多月才能到账。

在带母亲来北京就医前，高珊已经了解到异地就医的报销比例会比本地就医低，“但没想到会差这么多”。

高珊表示，母亲在唐山上的是城镇居民医疗，如果按照在北京花费的住院治疗费用标准，在当地的医保报销比例能达到90%。但因为是异地报销，最终10万元的治疗费仅报销了近5万元，报销比例仅有50%。

让高珊感到不公的还不只如此。

在经过多次向社保部门问询后高珊发现，由于北京的医保药品报销名录与唐山的名录不同，因此母亲在治疗中使用的一些药品，无法得到老家医保的报销。

“比如一款一盒1300元的抗癌药，北京的医生告诉我们可以走医保报销，但由于老家的医保药品名录中不包含这款药，我们就没法报销，只能自费。”高珊无奈地说。

如今，高珊的母亲还需要定期到北京医院复查，而复查的门诊费用，当地医保是不给报销的，这些同样要由患者自费。这甚至让高珊“暗暗庆幸”，“住院报销比例虽低，好在还能报”。

亲身经历令高珊对医保异地结算的改革充满了期待。

异地结算推进之路

据国家卫计委发布的《中国流动人口发展报告》显示，2013年全国流动人口总量为2.45亿，其中跨省流动人口约占7成，这一数字意味着，有将近1.7亿左右的流动人口面临跨省就医难题。

“随着国家人口流动性的不断加大，这一问题涉及的群体将越来越大。”吴明指出，解决医保异地结算问题具有迫切的现实意义。

医保“全国漫游”其实是一个老生常谈的话题，最近几年每年两会期间都有委员、代表提出相关的改革建议。

事实上，2008年初，国家相关部门便提出要加快医保异地结算试点工作。

同年，沪浙两地试点了医保异地结算。最初试点的是嘉兴和上海，随后上海和杭州两地也启动了试点。

2008年3月，嘉兴社保局与上海市松江区医保中心签订了医疗费用代办报销服务协议。双方规定，符合协议条件的上海参保人，可以在上海办妥异地就医关系转移手续，将在嘉兴定点医院就医的相关单据交给嘉兴社保局，由后者每周一次到上海松江区医保中心代办报销患者垫付的款项。

遗憾的是，在沪浙两地开了“医保互通”先例之后，其余地区的医保异地结算进展十分缓慢。目前仅有个别地区进行了改革试行，比如，吉林省与海南、新疆实现了医保异地就医联网结算。

相比之下，医保省内异地结算的改革要相对顺利一些。

2014年12月，人社部、财政部、卫计委联合印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，要求各省要建立完善省级异地就医结算平台，支持省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换，并通过平台开展省内异地就医直接结算工作。

目前众多省份都在积极推进省内医保异地结算，据统计资料显示，2015年全国已有22个省区市基本实现全省内异地就医直接结算。

统一标准成最大难题

“实现全国范围内的跨省结算，难点之一是全国各地区医保报销范围和报销比例存在较大差异，各地区又不联网，本地医生很难掌握异地患者哪些能报、哪些不能报。”吴明解释称，从当前各地的改革来看，主要是一些全省统一了筹资标准、报销目录、报销比例或省内联网的地区开展了省内异地结算。对于医疗资源、社会经济水平等较为接近的地区可以试行跨省结算。

但纵览全国，目前各地区间的经济发展水平和医疗资源水平发展等并不均衡，各地在医保基金的收支平衡上也存在较大差异。经济发展好、医保筹资水平高的地区，报销标准就高，报销范围就广;反之则报销比例低，报销范围也小。

“北上广这些经济发达、优质医疗资源集中的地区，包括省会城市，恰恰是目前异地就医比较集中的区域。”吴明认为，这些城市的医疗费用相对较高，报销范围也较大，在这些地区就医后回去报销，参保人实际报销比例通常明显低于在本地就医的报销比例。

那么，该如何建立全国统一标准?

对此，曾多次在两会上呼吁推进医保联网结算、解决异地报销问题的全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源在接受媒体采访时建议，可以通过实行单病种付费，逐步统一医保标准。

孙丰源指出，目前我国正在推行单病种付费，即通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。

“比如，白内障，根据合情合理的医疗资源消耗，制定出它总共需要花多少钱来治。”孙丰源认为，单病种付费的项目越多，规划就越强，用制度来约束医疗行为，也有助于推动全国医保标准实现统一。

但吴明提出，有些病种可以全国统一标准，也有很多病种很难做到。比如，到北上广异地就医的患者疑难杂症、病情严重者相对较多，对于一些病，各地医疗技术水平不同、价格不同、成本不同，“要按照什么标准去支付”?

如果全国统一标准，对于一些地区可能太高了，医保基金压力大;对于一些地区可能太低了，医院亏本运营，可能不愿意接受异地就医病人。如果按照各地区自定的标准，又会给那些医保资金相对薄弱地区带来很大的经济压力，甚至出现超支。

“医保全国异地结算迟迟无法实现，各地医保政策、标准范围难统一才是最大阻碍。”吴明说。

除标准外，吴明认为在改革中控费问题是又一难点。

因各地医保具体管理规则不完全相同，支付标准也存在很大差异，如果异地医院不遵从参保人所在地的医保管理规则该如何处理?如果拒付资金，会带来很多矛盾和问题，甚至影响到患者的利益。即使是异地医院确实存在不规范行为，如果采取措施控制，管理成本也会很高。

“医保异地结算还必须考虑医院与各地医保管理部门的费用结算问题。”吴明指出，如果医保部门不能及时对异地就医患者费用进行结算，而让医院长期垫付，也无疑会影响推进进程。

全国异地结算难一蹴而就

对于医保异地结算，全国政协委员、人力资源和社会保障部副部长胡晓义曾在接受媒体采访时将其分成三个层次、五个群体。

第一层次是指同一城市里不同区县之间异地就医;第二层次是同一省内不同城市之间的异地就医;第三层次是跨省异地就医，比如，集中到北上广等医疗条件较好的大城市就医。

五个群体首先是异地安置的退休人员，长期在异地居住;二是异地居住的常住人口;三是成建制的异地流动工作的群体;四是临时出差旅游需要急诊的患者;五是有疑难杂症、重大病患需要异地转诊的群体。

胡晓义认为，解决异地结算问题需要从三个层次、五个群体逐步深入。

此次记者见面会上，李克强总理分阶段完成的表态，也体现了这一思路。

孙丰源赞同这种“层层递进”的推进方式，他认为，当前个别省市间的异地结算试行就是很好的尝试。

“先考虑区域性试点模式，将医疗资源、社会经济水平较为接近的几个省市或地区划为可联网结算的大区域。比如，像华东、华中等地区，发展差距不大，包括京津冀地区要实现协同发展，这样某几个省之间就有条件先实现统一的医保结算，再逐步推进。”孙丰源说。

尽管如今医保跨省异地结算改革已经有了时间表，但吴明还是强调，改革绝非一蹴而就，政府既要有决心，相关部门也要细致研究制定科学的方案。

就当前来看，吴明认为，可以先考虑进行全国医保政策信息联网的工作，患者在异地就医时，医院也便于参考当地的医保报销名录为患者选择适当的治疗方式。

“但这样一来，医生的工作量就太大了。”北京市一家三甲医院的医生许志亮说。

许志亮表示，在他日常接触的病人中有许多都是从异地过来就诊的，他也因为给病人治疗所用的药在北京能报销、但当地医保不给报而被病人投诉过。

“我很理解异地患者的心理。”许志亮表示，但作为医生一般只知晓本地医保政策，无法掌握每一位病人当地的政策，“如果要求今后在治病开药时还得调取当地的药品报销目录和患者商量，在效率和效果上也将大打折扣。”

作为医生，许志亮也希望全国的医保标准能够实现统一。

其实，在许志亮看来，国家推进医保异地结算改革，并不是为了鼓励民众都选择异地就医，“现在不少异地就医的人群其实是可以在本地解决的，但这需要进一步平衡各地的医疗资源”。

人社部的目标是“让60%的群体异地就医能在同一城市内实现;30%能在一个省内不同城市之间实现;10%的群体跨省异地就医”。

对此，胡晓义提出医疗资源的配置应更加均衡，尤其是优质医疗资源要下沉，并实现分级诊疗转诊制度，让更多民众在基层或本地就可得到优质的医疗服务。