广东医疗责任保险：赔偿限额最高降至100万

值得关注的是，广东医责险项目2011年实施，截至目前已经走过首个五年。在之前的5年中，广东有9家保险公司共同组成的共保体，承保医疗机构的医疗责任险。过去5年，9家保险公司共承保3 .4亿元，承保共计亏损8000万元。

今年广州地区医疗机构或全面覆盖

广东保险协会相关负责人表示，自广东医责险统保推行以来，已成功协助医疗单位和相关政府部门化解大量医患纠纷案件，有效缓和医患矛盾，减少医闹、伤医事件的发生。

据广东和谐医患纠纷人民调解委员会(以下简称“广东医调委”)数据显示，自20 10年10月以来，截至2015年12月底，广东医调委累计正式受理医患纠纷案件7221件，应急现场处理“医闹”案件1127件，经劝导近90%进入调解及法律程序。其中，受理案件现已结6471件，结案率89 .61%;已结案件中成功调解5443件，调解成功率84 .11%(含转诉讼案件的调解成功率为91.07%);累计为患方争取合法金额约2.34亿元。从2015年的实际赔付数据来看，赔款总额已经下降，纠纷案件数量也在逐年减少。

“保险公司在医责险上具体担当的是承保、出单、理赔的角色。”阳光保险责任险负责人雷以学表示。

广东医调委王辉表示，医患之间因纠纷而引发的经济赔偿矛盾通过医疗责任险转化解决;医院在诊疗过程中可能发生的不可预测风险通过医疗责任险进行转嫁处理。

“保险共保体来承保医疗责任险，是为了解决由单一保险公司承保可能导致的赔付力度不足的问题，分摊了赔偿风险，减轻保险公司单独承保的经营压力，保证保险赔付的能力。”王辉称。事实上，广东医责险自2011年推行以来已取得了不错的效果。保费收入从2011年的1161.77万元，快速增长到了2014年的9859.17万元，而到了2015年，保费收入更达到了1.2亿元。

王辉介绍，作为一项高风险项目，实际上医疗责任险共保项目在2011年已经启动，9家企业承担了保险职责，参保医院非常积极，以每年30%-50%的速度递增，目前已经覆盖了广东三分之一左右的医疗机构，续保率达到了99 .2%，在广州地区今年有望达到全面覆盖。

“本次广东省医责险全省统保项目，也是全国医责险统保规模最大的项目。”广东省保险协会相关负责人表示，今年再启的广东医责险5年计划，涉及广东地市更加广泛，医院和基层机构也越发踊跃。这一项目共涉及广东省19个地市，包含9 6 0个医院及4400多个基层医疗卫生机构;预计直接受益的门诊患者近2亿，受益的住院患者近1000万，可协助调解医疗纠纷达8000起。

广东特色：最大程度简化索赔环节

广东医责险统保的优势，不仅在及时调解医患关系，还突出表现在“赔”和“防”两方面。

根据业内人士介绍，“赔”主要指理赔及时有保障，该险种定位为“公益导向、保本微利”，尽量压缩管理费用，保障理赔费用。同时，医责险统保还充分发挥了保险“大数定理”的作用，降低了单一投保人的风险，业务具备可持续性，而且保险经纪人的独立性保证其不偏不倚地定责定损，保险公司则应赔必赔，不拖赔惜赔。

根据广东医调委的报告显示，随着人身损害赔偿计算标准逐年提高，案件纠纷赔偿金额随之增长。仅去年，广东医调委累计接到2470份医患纠纷案例，有效案例2185件，结案1841件，成功调解了1589件，患者累计争取合法权益金额达到7349.4万元。而2014年合法赔偿了7578.8万元。

“广东的医责险统保其实运用了第三方机制来寻找解决医疗纠纷的平衡点。广东特色是最大程度简化了索赔环节，而且最大限度满足医疗机构的保险赔偿需求，在过去5年内每一患者赔偿限额最高可以达到5 0 0万。”王辉介绍，值得注意的是，广东医责险每次事故免赔金额为零，与之相对的是其他省份的医责险都有10%～15%的免赔额。这意味着所有交了保费的医院赔案，保险公司全额赔付。广东医责险条款设定更倾向于患者，所以在过去五年，广东9家“共保体”保险公司共计亏损8000万元。

广东医责险续保因子浮动制度也发挥作用。“第二个五年计划，我们进行了费率的动态调整，使保险公司的赔付在动态中得到修正，最终使保险公司、医院、患者三者间的利益得到平衡。比如第一年赔付多了，费率第二年将往上调整。调整的费率因子在0 .8倍至1.4倍之间。”王辉称，“比如一家医院赔交了10万保费，当年赔付率100万，这家医院来年续保保费最多也只能提高至1.4倍，也就是14万元。如果按照1989年之前的医疗责任保险的保险方案计算，这家医院来年续保需要交110万。”

据悉，第二个计划内，每一患者赔偿限额最高降至了100万，目前这个限额依然是全国最高。广东基本上患者的赔偿在100万内已经得到解决。过去5年，超过100万金额的案例只有6单。

上述保险协会相关人士也表示，协会也希望承保的保险公司能够优化承保方案，建立系统化的风险抗压机制，增强项目的抗风险能力。同时再提升理赔能力。

“保险公司经营医疗责任险能实现保本微利已经非常了不起。”保险业内人士表示。

作为广东医责险首席承保人的阳光保险在2007年涉足医疗责任保险业务，已经有了迅猛的发展。截至2015年底，阳光产险首席承保了甘肃省、宁夏回族自治区等多个省市的医疗责任险。承保医院数量7171家，累计风险保额16亿元。