2016年综合医疗保险报销比例

根据2014年1月1日起实施的《深圳市社会医疗保险办法》的规定，

一、基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

二、基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：

（一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;

（二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;

（三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;

（四）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

三、基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：

（一）口腔科治疗费用;

（二）康复理疗费用;

（三）大型医疗设备检查治疗费用;

（四）市政府规定的其他项目费用。

四、基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

（一）慢性肾功能衰竭门诊透析;

（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

（四）血友病专科门诊治疗;

（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗;

（六）地中海贫血专科门诊治疗;

（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗;

（八）市政府批准的其他情形。

五、参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：

（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;

（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;

（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

六、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元;市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

（一）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%;

（二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%;

（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。