利用技术手段防范保险欺诈 建立平台完善工作机制

正如中央纪委驻保监会纪检组组长、保监会党委委员陈新权所言,保险欺诈不仅侵害保险消费者合法权益,侵蚀保险机构效益,而且破坏正常的保险市场秩序,损害保险行业形象,必须坚持“惩防结合、标本兼治”的方针,坚持不懈地抓好反保险欺诈工作,全面加强反保险欺诈工作长效机制建设。

为贯彻落实中国保监会防范保险欺诈相关指导意见,帮助行业建立反保险欺诈协同工作机制,充分保护保险消费者权益,促进行业稳定发展,1月29日,中国保险行业协会(以下简称“中保协”)在京正式发布保险业首个“人身险核保理赔风险筛查平台”,填补了我国保险行业核保理赔风险信息查询的技术空白。

反保险欺诈形势严峻

所谓保险欺诈,是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为,主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益、侵蚀了保险机构效益,而且间接推高了保险产品和保险服务的价格,损害了行业形象,破坏了市场秩序,动摇了行业健康、持续发展的基础。

数据显示,国际上的保险欺诈金额约占赔付总额的10%至30%,部分险种的欺诈金额占比甚至高达50%。在美国,每年因保险欺诈损失的金额约为800亿美元。我国诈骗犯罪中涉及保险欺诈的案件比例,也从上世纪80年代末期的2%攀升到2012年的12%,反保险欺诈形势日益严峻,相关案件不断发生,涉案金额屡创新高。

随着中国保险市场的快速发展,如何科学有效地利用技术手段和工作机制防范保险欺诈,已日益成为保险行业需要解决的重要问题。事实上,保监会一直高度重视反保险欺诈工作,成立了反保险欺诈的专门组织机构,2012年下发的《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》,明确提出构建“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系。

建平台完善工作机制

为促进行业稳定发展,中保协积极落实保监会工作目标,响应会员需求,集合行业智慧,反复研究,多方论证,由慕尼黑再保险公司提供技术支持,结合移动互联的先进技术手段,在切实维护消费者信息安全的基础上,探索研发了“人身险核保理赔风险筛查平台”,摸索出了一套切实可行的行业反欺诈协同工作机制。

据介绍,该平台具备以下主要功能:一是风险信息发布,针对投保和理赔可疑客户,保险公司核保理赔人员可通过“案件发布”功能,发起相关信息排查;二是风险信息回复及查询,其他保险公司进行风险信息回复和标识,并可查询系统记录的疑似欺诈客户信息;三是多维度统计分析,可对欺诈类型、欺诈客户特征等进行数据分析,监测欺诈发展趋势,有效识别核保和理赔风险;四是风险防范行业协作,平台内置了各保险公司相关核保理赔人员联系方式,方便行业协作开展案件联合调查和防范欺诈。

中保协有关负责人表示,为兼顾当前移动互联和PC端多样化需求,平台开发了PC版、安卓手机版和苹果手机版3个版本。同时,为确保平台稳健运行,中保协制定了严格的自律保密协议,并配套周密信息安全技术措施,平台用户权限由中保协统一集中管理,仅限会员保险公司通过授权专人使用,各保险公司不可自行注册账号,严禁非授权用户访问。

保险欺诈面临新特点

值得注意的是,随着保险业的发展,保险欺诈又呈现出一些新情况、新特点。

“要准确把握反保险欺诈工作面临的形势和存在的不足。”陈新权表示,当前,职业型欺诈在经济发达地区较为活跃,机会型欺诈在车险、健康险和政策性农险领域多发。社会公众中也存在对保险欺诈犯罪的危害认识不够的问题,部分保险消费者的保险理念和反欺诈意识还不强,对保险的功能作用认识模糊,缺乏分辨保单真伪的基本知识,自我保护意识不强。

与此同时,反保险欺诈的外部环境亟待改善,反欺诈法律法规体系建设滞后,刑事打击力度尚需加强。保险机构反欺诈的主体作用发挥不够,保险行业反欺诈意识不强,公司内控制度有待进一步完善,内审监督力度亟须强化,部分公司反欺诈手段落后,系统、有效的反欺诈工作体制尚未形成,缺乏行业信息共享机制,在制度化、规范化方面还需要进一步加强。