城乡医保“大统”管理体制 政策制定权未定

不过此次城乡居民医保的整合，更多是政策层面的，而非职责整合。

“此次整合是两种制度的整合，政策整合，理顺管理体制，提高服务效能。”人社部医疗保险司居民处处长王芳琳表示。

关于医保整合的路径，近些年学界探讨颇多。在专家看来，此次制度整合，向全民享受同等医保待遇又迈进了一步。

这也意味着，新医改任务中实现医保制度框架基本统一的目标更加可期。

适当提高个人缴费比重

个人缴费比重提高，是此次城乡医保整合后，社会各界关注的焦点。

《意见》提出，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

实际上，从2003年新农合、2007年城镇居民医保建立以来，两项制度一直在做增量，筹资水平及政府补助逐年提高，不过个人缴费比例有所下降。

以新农合为例，2003年筹资水平每人30元，其中个人缴费10元，占比33%。但到了2015年，新农合筹资水平提高到500元，其中个人缴费120元，占比下降到24%(实际不足120元，因此实际占比更低).

“社会保障制度，是一种收入再分配的机制，遵循互助共济的原则，大家都出钱，谁生病谁使用。所以不能简单理解为提高缴费，增加百姓负担。医保待遇取决于筹资水平，适度提高个人缴费，一是考虑制度的可持续性，二是医保待遇提高，老百姓受益。”针对《意见》出台后， “所有人要提高医保缴费”的说法，国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非解释。

事实上，城乡居民医保制度建立以来，我国财政补助的水平基本占到80%。在学界看来，长此以往财政将不堪重负，也会制约城乡居民医保制度的可持续发展。

“合理体现医保个人缴费责任，有助于回归城乡居民医保的社会保险属性。”中国医疗保险研究会副会长吴光表示，《意见》提出适当提高个人缴费，目的是提出方向，而真正提高个人缴费是需要一个过程的，并且幅度不会很大。

据了解，城乡医保整合后，政策范围内住院费用支付比例将保持在75%左右。逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

《意见》除提出坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式外，还鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡医保基金给予扶持或资助。

这是否意味着，在医保基金支出压力巨大的情况下，社会资金将发挥更多作用?顾雪非认为，目前政府的态度仍是“鼓励”，扩大筹资来源，而不是作为主要筹资渠道。“不能寄希望于不确定的因素”。

据了解，目前城镇居民医保和新农合两项制度的筹资渠道，主要是财政补助和个人缴费，但也有部分地区，如东部部分经济发达地区的乡镇村免除个人缴费，由村集体代缴;或者如陕西的神木，有部分医保基金是由当地煤炭等企业资助的。

但这部分比例很少，且在目前全国范围的统计口径中，集体、单位或社会经济组织的扶持或资助的医保基金并未单独统计，仍然按照个人缴费计算。

顾雪非还特别强调，贫困人群是不用缴费的。“医疗救助是针对城乡困难人群的制度设计，除了为低保、特困供养人群缴纳保费，还有高出普通人群的报销偿付，这项制度发挥‘兜底’作用，目前救助对象已扩大到低收入和因病返贫人群。”

市(地)级统筹仍强调分级管理

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

《意见》提出，城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

“这有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循‘大数法则’，参保规模越大，基金的抗风险能力越强。当然，还需通过支付制度改革、加强医疗服务监管等方式，控制医疗费用不合理增长。”顾雪非介绍，城乡居民医保统筹，可以提高医保基金的“共济”能力。

“现在都是财政专户，将来城乡居民医保基金都会合在一起。”王芳琳表示。

“城乡居民医保一开始便是多渠道筹资机制，政府补助和个人缴费相结合。两个制度的框架和管理办法是差不多的，但制度是分设的，管理、经办也是分开的。此次整合只是把资源整合在一起，统一制度，统一管理，基金池子做大了，医保抗风险和综合保障能力就会更强。”王芳琳说。

整合的一个条件，是提高城乡居民医保统筹层次。这也是近些年学界呼吁较多的一个问题。

《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。

“市级统筹的好处是，有利于对市级医疗机构的监管。”顾雪非说。

我国城乡医保的统筹层次较低，以新农合为例，主要为县级统筹，目前有2000多个统筹单位。

“提高统筹层次，意味着过去在县与县之间就医的行为不再视为异地就医，老百姓的看病、报销更加便利。但县级医院使用医保基金的情况谁来监管?”顾雪非认为，医保基金单纯提升到市(地)级统筹后，县里如果没有管理的责任，也就缺乏控费的动力。

也因为此，在提高统筹层次的同时，《意见》还特别强调，要加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。

“说白了，医保基金能多年来高位运行而未‘穿底’，是县级基金管理机构和县内医院‘博弈’的结果。”顾雪非坦言。

但县际之间的经济情况、医疗资源分布情况毕竟不同，医疗资源丰富、收入较高的县可能会更多使用医保基金。这就意味着，医保基金统筹层次提高到地(市)级后，对其统筹基金的能力提出了更高要求。

“要建立风险调整机制，做好资金再分配，比如依据老龄化、经济情况等再分配医保基金。”顾雪非认为，医保还有很多精细化的设计，同时提高管理能力。

钱由谁管仍未定

不过，此次《意见》以及官方的解读中，仍有两个问题并未明确提及：一个是整合后城乡基本医保基金的钱由哪个部门来管理;另一个是大的政策制定由哪个部门来负责。

“这是城乡居民医保整合中，两个比较难确定的问题，所以本次整合《意见》中也没有提及。”一位不愿具名的社保专家坦言。

实际上，部门归属问题，也是三大医保整合迟迟未能如期实现的一个主要因素。

2013年，国务院办公厅发布的关于实施《国务院机构改革和职能转变方案》中，提出在2013年6月底前，完成城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合的职责整合，由中央编办牵头。

但近3年过去了，这一任务的推进情况仍是未知数。彼时，在学界看来，整合后管理权难定夺是不可回避的问题。

不过，城乡居民医保实现了政策和制度整合后，下一步“三保合一”应该是百姓乐见的。

“下一步如何改革，还没有明确的说法。”一位接近国家卫计委层面的专家表示。

事实上，在地方层面，已有省份在城乡医保整合上，也首先选择“政策性整合”，如福建。

2015年1月，福建省发布城乡居民医保整合方案，在各统筹区内实行“城乡居民基本医保政策统一”。

在具体操作上，福建省提出，“省医改办负责拟订城乡居民基本医疗保险的资金筹集、保障水平、支付结算和监督管理等政策”;在执行层面，统一参保登记、统一缴费标准、统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平、统一结算办法等。

还有一个问题也备受关注，就是如何统一医保目录。按照《意见》的要求，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

但实际上，城乡医保的用药范围和报销范围差别较大。山东是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一。以山东潍坊临朐县林镇东洼子村为例，城乡医保整合后，村民医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种。

再比如南京。南京人社局网站2015年发布的数据称，城镇居民医保药品2782种，新农合药品约1000种。

吴光表示，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本实行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

而是否应该就高的问题，也有专家提出了不同意见。前述不愿具名的社保专家认为：“基本医保是解决生病人的医疗保障问题，而不是高收入人群，收窄目录，但将保障水平提高到理想水平，更能解决制度公平问题。”

该专家认为，统一医保目录将是此次整合中最难解决的问题。

据了解，城镇居民医保没有自己单独的报销目录，和城镇职工是一致的。