医保控费方案提供商迎来发展春天

商业健康险迎发展春天

由于医疗费用增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化，医保基金面临前所未有的收支压力。数据显示，2014年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%，尽管收仍然大于支，但收入增幅明显低于支出增幅。在我国老龄化程度不断加深，而退休人员尤其是失能失智老人的平均医保基金花费是约为在职人员的3倍以上，支出增速将更加高于收入增速。在此背景下，《意见》提出将适当提高个人缴费比重。

《意见》同时提出要加强商业保险的衔接，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。引入优质保险公司对医疗保险的经营管理将提高整体效能，也能为商业保险公司带来效益。同时，商业健康保险将成为基本医疗保险的重要补充和支撑。

当前部分省市基本医疗保险已委托商保公司市场化运作。2015年，上海将率先尝试用医保个人账户结余资金购买商业医疗保险，并确认以“病种”划定补助金额;2016年1月起，作为政府购买服务的方式，安徽25个县市将正式启动商业保险公司经办城乡居民基本医保报销补偿、结算等服务。大病医保的市场化正在探索的有太仓、湛江、襄阳三大模式。其操作思路如出一辙，地方医保用部分资金购买商业保险公司的健康险，地方医保报销一部分，剩下部分由商业保险公司负责。

至2015年10月，商业健康险保费收入占商业保险保费收入9%，离国际标准30%相距甚远。为支持商业健康险的发展，财政部、国家税务总局、保监会于2015年12月发布关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知，对试点地区个人购买符合规定的健康保险产品支出按照2400元/年的限额予以税前扣除。该政策实为将个人所得税起征点每月提高200元。在个税缴纳人数2800万人中，假设其中30%-50%的人为税率敏感人群，则税优政策可带来200亿-330亿元健康险保费收入。

罗毅表示，目前商业健康保险仍以“微利经营”为原则，扩大市场才能获得更多收益。这对保险公司的产品设计、营销方案、风险控制等方面提出了高要求，窗口机遇的同时带来了盈利模式的挑战。这对于产品设计能力强、营销渠道广、精算专业队伍强的大型商业保险公司来说是一次机会。

解决控费方案是前提

中国人保一位高管表示，商业保险业务的发展难处有四点。首先是产品种类的匮乏，当前多数品种仅针对健康人群，没有针对慢性病患者和亚健康人群的产品。其次是核保和理赔效率低下(人工审核)。第三是缺乏足够的临床医学专业人员作为后台提供研究支持。第四是没有切实的流行病学数据使得精算结果的可靠性大打折扣，如疾病发生率，医疗费用支出率，平均余命等统计资料不足，使得产品为保险公司创造的收益没有实现最大化。“目前健康险基本与财产险捆绑销售，单独的商业健康险难以实施。国外一般是PBM公司为商业保险公司出具控费方案，但国内PBM业务的发展并不成熟。”

PBM是指“医疗福利管理”业务，来源于美国。该业务有助于商业健康险控费方案的解决，其核心价值在于降低医疗费用，控制医疗成本的增长，节约赔付资金。

在美国，PBM作为大型商业保险的分支机构，可通过网络系统管理医疗费用，降低商业保险的赔付率。

中国邮电大学教授吕廷杰介绍，根据中国医药体制现状，引进PBM与医药电子商务结合，主要对国内商业保险起到两点作用：首先是提高商业健康险的风险管理能力，建立相应商业保险药品报销目录，可以为保险公司提供管理服务理念和模式，包括理赔管理、被保人登记注册等，大大提高风险控制能力。其次是提高商业医疗保险的盈利水平。由于保险公司长期以来和医院的合作不紧密，一些重大疾病的发生率、诊疗支出等信息，保险公司根本无从获得，保险费率的制订缺少科学指导依据，无法保证健康险产品盈利水平甚至导致亏损。商业保险引入PBM后，可利用PBM成熟的医药电子商务管理系统，集中管理投保人就医信息，降低商业保险赔付费用。

国内企业试水PBM

目前国内试水PBM业务的企业主要有海虹控股、嘉事堂、国控健康、平安保险。其中，海虹控股与美国ESI集团合作，试图将PBM业务引入中国市场。

2014年11月，海虹控股宣布与德国通用再保险股份公司上海分公司及中国人寿再保险股份有限公司签署合作协议，共同探索挖掘潜在客户，帮助双方进一步提升整体运营效果，提高健康服务质量及水平。

通用再保险是全球最大的再保险公司之一，在美国市场占据主导地位。海虹控股将为通用再保险提供风险筛选、健康管理、理赔服务和理赔管理服务，同时提供人群医疗费用、疾病统计等业务研究成果给通用再保险，以帮助产品创新和合理定价。而中寿再保险专门经营人寿再保险业务，注册资本为67.2亿。海虹控股将承担双方合作产品的管理服务，管理医疗与健康服务团队。

2015年8月，嘉事堂携手中国人寿与蚌埠市政府、鄂州市政府签署了医保服务合作协议。公司在药品GPO(药品采购组织)领域耕耘2年，已具备成熟的GPO项目管理团队和完善的药品议价系统。

平安保险通过“平安药网”与“平安医网”两网“合璧”，整合出电子化的健康管理解决方案。平安保险的一系列动作并不是传统企业投身“触网”潮简单的跟进，而在于其核心业务相关的医药健康市场，构建属于自己的PBM产业链，与健康保险业务相得益彰。

随着国家力推商业健康险的发展，PBM可以为保险公司设计增量产品，并使得存量产品的效率和收益优化，从而收取新产品的设计费;核保与核赔的审单费用;慢性病健康管理业务嵌入商业保险产品中实现销售收入;保费直接分成等。