86岁老妇端坐板凳摔倒后死亡 保险公司拒赔“意外死亡”闹纠纷

投保人家中摔死

海安县某镇老妇严某，出生于1929年4月。2014年9月19日，严某在中国人寿保险股份有限公司海安支公司(以下简称保险公司)投保了国寿农村小额意外伤害保险一份，保险金额为20000元。保险合同载明被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故，保险公司按本合同约定的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金。该保险条款对意外伤害名词释义为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。在提供理赔资料部分注明“公安部门、医疗机构出具的死亡伤残证明”。

2015年3月18日上午，严某在家中坐在板凳上不慎摔倒受伤，随后被送往医院抢救，因抢救无效于当晚死亡。次日上午9时许，严某的家属向派出所报警，并通知保险公司。保险公司接到报案立即派员到场调查，并于当日下午向李某等人发出了死因鉴定通知书。医院和派出所出具居民死亡医学证明(推断)书，载明严某的死亡原因为“在家摔倒”。3月21日，严某的家属将严某的遗体进行火化。此后，与保险公司就保险理赔发生争议，严某的一个女儿、二个儿子以原告身份，将保险公司告上法庭。

法庭调查时，曾询问严某的小儿子李某：“严某摔倒时旁边有无子女。”其陈述：“我在旁边的，当时她坐在东北角，我在过道南边，8点左右还在和我聊天。她坐在小凳子上摔的，具体情况我真的不清楚。我听到她叫了一声，过去才发现她摔倒了。”

庭审中各执一词

庭审中，原告李氏三姐弟诉称，2015年3月18日上午8时左右，严某在家中跌倒昏迷，经医生抗炎、补液、制酸、改善细胞代谢、吸氧等治疗无效，于当晚18时25分死亡。3月19日上午8时许，当地村干部和死者亲属分别向公安机关报警和向投保的保险公司报案。同日上午9时，公安局110到场勘查、拍照。上午10时，保险公司派员到场实际查验，死者亲属告知保险公司人员死者将于近日火化，但到场人员没有留下任何处理意见。2015年3月21日上午7时30分，死者亲属按地方民俗习惯将死者遗体火化。同日下午14时30分，死者亲属才收到保险公司邮寄的死因鉴定通知书。死者家属要求被告保险公司向三原告支付保险金20000元。

被告保险公司辩称，对严某在保险公司投保的事实无异议，但医院对严某整个治疗过程中不包含外伤治疗措施，更没有对脑外伤的治疗措施，说明严某不存在外伤，其死亡系自身的原因造成的，不属于保险合同约定的保险责任范围。保险公司于现场调查的当日(3月19日)下午即通过快递向死者家属寄送死因鉴定通知书，3月21日上午11时05分严某家人已签收。故而，保险公司程序上已按规范操作，实体上亦本不应负责，请求法院判决驳回三原告的诉讼请求。

理赔无据遭驳回

法院审理后认为，本案的主要争议焦点是严某的死亡原因是否属于案涉保险条款约定的“意外伤害”及保险公司有无规范操作理赔程序问题。

关于意外伤害的认定问题。案涉保险条款明确，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。必须外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件同时具备，才能构成保险合同上的“意外伤害”。一般来说，摔倒受伤存在多种情形，如因地面不平所致、他人推搡所致、自身身体疾病所致等，并非所有的摔倒均属于涉案保险合同所指的意外伤害。综合庭审中原告方的陈述、严某的病历等证据材料来看，严某摔倒并未受到外力的作用，故其摔倒受伤不符合 “外来的”这一要件，不属于案涉保险合同所指的“意外伤害”。

关于保险公司理赔程序是否规范问题。原告方认为，保险公司未及时履行告知义务，致使其收到保险公司邮寄的死因鉴定通知书时严某的遗体已经火化，应当由保险公司承担不利后果。根据法律规定，申请人在请求保险公司赔偿保险金时，负有向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。从本案情况看，原告方并未举证证明其已经履行了这一义务。反之，保险公司在严某死亡的次日上午前往现场调查后，于当天下午就通过快递方式向原告方发出死因鉴定通知书，不能认定保险公司存在怠于履行相关告知义务情形。

综上，在原告方未能初步提供证据证明严某死亡性质、原因情况下，保险公司要求鉴定死因并无不当，且于当日下午发出通知，保险公司程序上已进行规范操作。诉讼中，根据各方当事人提供的证据，难以认定严某的死亡系“外来的”原因造成，不能构成意外伤害，亦不属于保险合同约定的保险责任范围，故而原告方的实体请求缺乏法律依据，不应得到支持。遂依照《中华人民共和国保险法》相关规定，判决驳回三原告诉讼请求。

一审判决后，三原告不服，提出上诉。

二审法院南通市中级人民法院审理后认为，李氏三姐弟的上诉理由不能成立。遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第170条规定，终审判决驳回上诉，维持原判决。

评析

从专业角度看，主要在于保险条款对“意外伤害”释义是否属于免责条款问题及小额保险的死因鉴定问题。

关于保险释义的性质问题。司法实践中，不少人认为，只要是限制保险公司义务的格式条款，即为格式化免责条款，保险公司未尽提示和说明义务，该条款不发生法律效力。格式条款又称为标准条款，是指当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。如保险合同、拍卖成交确认书等，都是格式合同。免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。保险合同通常采用格式条款，其中又有部分免责条款，俗称格式化免责条款。《中华人民共和国保险法》第17条第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”毋庸置疑，法律明确规定保险公司对格式化免责条款未尽提示和说明义务，该条款不产生法律效力，那么是否所有限制保险公司责任的条款都是合同法或保险法上的所谓“免责条款”呢?

社会公理表明，有“责”才有免，必须是本应由保险公司承担的责任，保险公司通过保险条款减免才构成免责条款。如果按规则相关责任本不应由保险公司承担，就不存在免“责”的问题，自然相应条款不属于免责条款。此时，必须对“责”的来源予以区分。法理上而言，责任主要来自义务。义务的产生一般有三个渠道：一是法律规定;二是惯例或习惯;三是享受权利从而诞生义务。

保险公司无权自设条款免除法定义务。保险法上的义务不同于其他合同法义务，不区分倡导性和强制性，当事人必须无条件履行。《中华人民共和国保险法》第19条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务的条款无效。也就是说，法定义务产生的责任必须承担。

保险公司不应对商业惯例排斥的义务负责。惯例或习惯往往长期形成，在一定领域被人们普遍接受，除非当事人通过特别约定予以排斥。基于有责才有免规则，如果按照保险惯例通常不应由保险公司承担的责任，即使保险合同(条款)以一定限制用语加以明确，相应条款不应视为真正义务上的“免责条款”。比如，涉及意外伤害险有关释义时，保险行业内各家保险公司普遍将意外伤害界定为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。这一界定早已上升为一种保险惯例，按惯例不符合上述条件的伤害，本质上就不应存在于保险公司理赔义务及相应责任范围内。故而，释义如按商业惯例进行，尽管形式上具有免责条款特征，但至少并非对格式条款限制责任时所述之“免责条款”。由此可见，限制保险公司责任的格式条款不能全部视为特定意义上的“免责条款”，有时保险公司亦不需要尽提示和说明义务。

从本案情况看，保险条款中有关“意外伤害”的释义，符合保险商业惯例，释义排斥的责任系保险公司本不应承担的责任，释义条款不应归属免责条款，保险公司自当不必承担提示和说明义务。由于不能证明严某的死亡来自“外来的”原因，意外伤害缺乏构成要件，原告方的主张在实体上无法支持。

关于小额保险的死因鉴定问题。在中国特定的社会环境下，强调死者为大和“入土为安”，为了一点小额保险金，要对亲人的遗体尸检以鉴定死亡原因，绝大多数人不能接受、不能答应，甚至要受到社会舆论的指责。为此，必须衡平当事人举证责任分配。申请人只要提供初步证据能够推定死因符合理赔条件即可，严格的死因鉴定只是疑点很大时的最后选择。如果保险公司明知绝大多数人不能接受，却坚持全部通过死因鉴定解决，就会使许多申请人失去本应获得理赔的机会，其开设相关险种的初衷显然值得怀疑，甚至存在法律欺诈风险。当然，申请人首先必须承担提供初步证据的义务。《中华人民共和国保险法》第22条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”申请人不提供初步证据或提供证据明显不能支撑其主张的死因的，保险公司方可要求进行鉴定。

从本案分析，原告方作为申请人向保险公司报案的行为，应视为启动申请理赔程序，但三原告并未第一时间提供初步证据，庭审提供的证据又不能支撑其主张事实，保险公司要求进行死因鉴定是恰当的。至于保险公司工作人员未当场表态拒绝理赔，可以看成特殊状况下的自我保护，应承认其情有可原。保险公司现场查验后，于当日下午即通过快寄邮来鉴定通知，难以认定不当之处。