青岛市4万参保患者享受“第六大保险”

一纸新政让他报销80%医药费

62岁的唐万宝一直感叹自己不幸，由于脑血栓后遗症，使他的双腿失去行动能力，因为长期卧床，他还患有糖尿病、高血压、冠心病等疾病，尽管此前医药费能通过新农合报销，但多年累积下来，他仍将自己视为全家的累赘。“我是去年住进新泰康护理院的，因为是新农合参保者，不能报销医疗护理费，每月两三千元的花费真让我心疼。”唐万宝说，因为女儿要工作、照顾孩子，只好把他送到护理院住，尽管有舒适的生活、周到的护理，但是护理费用的开支一直让老唐高兴不起来。直到今年新农合与城镇居民医保整合为新的居民医保，唐万宝正式纳入青岛市护理保险的受益范围。“现在住在护理院，能报销80%的医药费，医保新政策让好多曾经新农合的参保老人，一下子就能享受报销待遇了，那种感觉真的是"久旱逢甘霖"。”青岛新泰康养老护理院副院长、副主任医师秦美玉说，唐万宝的女儿孝顺，可生活负担太重，而唐万宝老人除了需要人照顾生活起居，对医疗专护的需求也很大，此前医疗费用在护理院都不能报销。“在我们护理院，像唐万宝这样的老年人有10多位，都盼着新政策早日实施。”秦美玉表示，如今护理保险范围扩大，为青岛很多老人带来了福音，今年入住护理院的老人明显增多，这与新政推行有密切关系。“我市护理保险制度自2012年7月开始试点，已历时2年多，通过试点积累了许多经验，也发现了一些不足。2015年医保城乡统筹后，又面临新的情况和问题，因此今年对护理保险政策作出调整。”市社会保险事业局医疗保险社区处负责人介绍说，在原护理保险制度设计中，护理保险待遇水平与其他基本医保住院和门诊大病等待遇差别过大，一方面导致参保人待遇不公平，另一方面也易于导致门诊大病挤护理保险的情况，不利于合理分流病人;过高的个人待遇水平必然造成医疗护理服务被滥用。其次，六区四市的原新农合参保人纳入城乡居民医保后，也应纳入护理保险保障。尤其是这部分群体中的失能人员大部分居住在乡村，得到医疗照护的需求更迫切。

最初长期医疗护理政策只是惠及380万名城镇职工和城镇居民，而今年出台的长期医疗护理保险制度最重要的变化就是扩大了制度覆盖范围。将青岛市参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，按规定全部纳入护理保险覆盖范围，覆盖人群810多万人(其中参保职工300余万人，参保居民约510万人)。这样，我市农村医疗护理保障实现了从无到有的历史突破，农村居民也可以和城镇居民一样享受到长期医疗护理服务。

社区巡护让参保者享受“双重”呵护

家住市南区的郭爱萍家中父母双双病重卧床，母亲2013年4月突发心脏病，住院抢救77天，虽然挽回了生命，但已成植物人状态。父亲2011年突发脑梗，先后5次住院，出院后在家长期卧床，使用鼻饲，生活不能自理。这是一个不幸的家庭，但这也是一个幸运的家庭。“幸亏有了居家护理，社区医院的大夫护士每周上门护理2至3次，并教会我给父母翻身喂饭。两位老人的用药、护理，医保给报销大头。”郭爱萍说。

郭爱萍所说的社区医院是位于珠海路街道健联社区卫生服务站的民营社区医院。郭爱萍的母亲于2013年7月在此办理家护后，在床护理一年零三个月，去年底在家安详病故。郭爱萍父亲2013年2月办理了家护，目前已有两年多。据市社保局提供的数据，享受长期医疗护理保险的患者个人自负比例仅在10%左右，年人均负担1400元，在很大程度上缓解了失能、半失能老人住院难、看病贵的问题。

自2012年7月起，青岛在城镇基本医保制度框架内建立了长期医疗护理保险制度，将原先的社区“家庭病床”、老年护理院的“机构养老”、二级医疗机构的“专护”统一合并，纳入“长护”保险保障，实行“居家护理”、“护理院护理”和“医疗专护”等多层次医疗护理方式，建立了医疗、养老、康复、护理(医养康护)相结合的新型医疗护理模式。

“以前参保人享受家护待遇期间，不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。老年人需要办理住院、门诊大病时，就需要停办家护。”市社会保险事业局医疗保险社区处负责人表示，从2015年1月1日起，城乡居民一律从家护改为巡护，参保人可以在享受基本医疗保险的同时，享受社区巡护保险待遇。因此，服务形式改变了，医疗待遇并没有降低。

为满足参保人不同的医疗护理需求，我市将长期医疗护理服务分为专护、院护、家护、巡护四类，其中巡护(含社区巡护和村卫生室巡护)是新增设的护理服务形式。“村卫生室巡诊的设计，符合城乡统筹后农村实际情况，有利于护理保险制度在农村全面贯彻落实;而在城镇开展社区巡护，也有利于为参保人提供多样化的护理服务形式，提高护理保险资金使用效率。”市社会保险事业局医疗保险社区处负责人表示。

长护政策推动71家养老机构“医养结合”

青岛市北区红十字老年护理院成立于2003年，是一家以临终关怀为主的民办非营利性机构，主要收护长期卧床、绝症晚期、植物人等处于临终状态的老人。院长谭美青表示，护理院刚成立时只有50张床位，由于缺乏政策支持，运营举步维艰。在护理保险政策支持下，目前已发展到200多张床位，拥有90多名医护人员和护理员，走上了可持续发展的路子。10多年来，该院先后收护1200多位老人，其中800多人在这里养老送终，200多位重新回归家庭或转往其他老年公寓，还有200多位继续住在这里。

专业护理服务机构和专业医疗护理服务人员是护理保险的主要载体。护理保险制度建立之初，护理服务机构和人员数量严重不足，与失能人员实际医疗护理需求存在巨大差距。

为了有效破解这一难题，我市大力扶持民营护理机构发展，并鼓励引导这些民营社区医疗机构承担护理保险业务，通过鼓励民营养老机构内设医疗机构，为在院参保人提供专业化的医疗护理服务。目前青岛市民营护理服务机构已占市场份额的95%以上，承担的业务量达到98%以上，是护理服务队伍的主力军。“在政策引导下，我市设置医疗机构的养老机构达到71家，其中设置二级医院的15家，设置社区综合门诊部的33家，其余设置医务室、诊所、社区卫生服务站23家，总床位17257张。纳入长期护理定点机构的35家医养结合养老机构开展了对失能老人的长期医疗护理服务，床位共7802张。”市民政局社会福利处刁新艳介绍说，目前全市机构层面的医养结合体现为多种形式，有的在养老机构内部设立医疗机构，聘请专业的医护人员为老年人提供医疗保健方面的服务。如青岛福山老年公寓等分别在养老机构内设社区综合门诊部和二级康复医院，城阳区社会福利中心内设了社区卫生服务站。有的养老机构与医疗机构或医联体合作服务，由二级以上医疗机构派医护人员到养老机构从事医护服务，并承接双向转诊。如黄岛区中医院承接了黄岛区社会福利中心的医疗护理服务。还有的医院转型为医养融合的养老机构或投资建设医养结合的养老院。如李沧区的圣德脑血管医院转型为老年护理院，城阳区新泰康中医院投资建设了新泰康养老院，青岛市第五人民医院辟出118张床位登记了市南区老年爱心护理院，青岛市交通医院内设置了交运温馨护理院，青岛盐业职工医院建设了盐业老年护养院等等。

由此可见，护理保险制度的推行，不仅激发了民营资本的活跃性，优化了养老、医疗资源配置，同时还促进了中小型医疗机构和养老机构的转型发展、融合发展和可持续发展。

“医养结合”之路期待拓宽

目前青岛市开展护理保险业务的机构已达472家，其中，全市456家护理服务机构开展家护、巡护业务，38家机构开展院护业务，15家医院开展专护业务。同时，青岛市4000余家一体化村卫生室按规定均可提供巡护服务，医疗、护理及其他服务人员已近万人。但从养老机构反映的情况来看，全市医养结合养老机构发展仍存在诸多制约因素。“据市老龄办统计，青岛市失能半失能老人共29万人，失能老人也有9.5万人，失能老人所需的护理型床位有较大增加的必要。”市民政局社会福利处负责人分析说，医养结合机构难以持续增加的原因是多方面的。有的养老机构内设医疗机构，受本区市医疗机构规划和审批程序复杂的影响，申请数月仍未得到批准。有些养老机构设置了医务室、护理站，但因医护人员不足等原因，难以获批长护定点机构资格;有的养老机构设立了民办二级医院，但难以办理住院医保定点，影响了老人选择和机构发展。可纳入护理定点机构的目前限于社区卫生服务机构，二三级医院和设置以上类别医疗机构的养老机构。对于设立医务室和护理站的养老机构尚不能纳入长护定点范围。

据了解，不少养老机构设置了康复科，购置了康复器械，配备了康复治疗士和专业理疗师，为老人定期做按摩康复等。但除专科康复医院外，其余医养结合机构内的康复服务都未能纳入医保报销范围，需由老人自行支付药物和器械使用等费用，这就影响了老人康复积极性和身体恢复。同时，失智老人作为亟需专人照料的老年群体，我市已有6.7万人，但目前该类老人康复所需药物和训练费用也尚未纳入报销范围。此外，在医护人员首先流向公办大医院的形势下，养老机构兴办的民办医疗机构医师的主要来源是返聘退休医师或聘请原企业破产的厂医。除待遇差距外，医养结合机构的医护人员面对服务对象相对较少，经验积累慢，晋升空间小。

为此，业内人士呼吁，在国家无顶层设计的情况下，尽可能完善青岛市现行的长期医疗护理保险制度，降低定点护理机构准入门槛，扩大定点机构范围类别。参照社区卫生服务机构，将养老机构内设的医务室和护理站也纳入护理机构范围，便于中小型养老机构的老人享受长期护理保险待遇。据悉，针对发展中遇到的问题，我市今年着力研究解决措施，制定相关扶持鼓励政策，即将出台推进医养结合发展的意见，真正让医养结合机构“看得懂、办得顺、干得欢”。